αορτική [ ως προς την ακρόαση ]
αριστερά : για φυσήματα ανεπάρκειας σύμφωνα με την βιβλιογραφική πηγή
δεξιά : για ``eject murmurs``
________________________________________________________________________________________________________________
ως προς την θέση ακρόασης της τριγλώχινος :
[ ποτέ μην λες ποτέ ! huh!! μεγάλη μπουκιά φάε, μεγάλε κουβέντα μη λές / λαϊκή ρήση ]
από την μιά χαίρομαι που υφίσταται διάλογος [ καιρός ήταν ] από την άλλη να προκύψει debate για topic ανατομικό, ομολογώ είναι απρόσμενη εξέλιξη
________________________________________________________________________________________________________________
σε καμία περίπτωση δεν θα πρέπει να θεωρηθεί πως .... αφού επισυνάπτω 4,5 πηγές και μία μόνο συνιστά την δεξιά τοποθέτηση του εργαλείου μάλλον το θέμα πάει αναλογικά ή πλειοψηφικά οπότε στο 4:1 υπερισχύει το 4
σε αυτό θα πρέπει να μας δώσουν τα φώτα τους οι έμπειροι πλην συντηρητικά σιωπηροί ακροατές : συνομιλητές
η πρώτη λοιπόν πηγή στην οποία ενέτρεξα επισυνάπτεται ως εξής :
http://www.patient.co.uk/doctor/Heart-Auscultation.htm
http://anatomytopics.wordpress.com/2008/12/10/10-the-absolute-and-relative-dullness-of-the-heart-surface-projection-of-the-contour-and-valves-of-the-heart-the-histology-of-the-blood-the-formation-of-platelets-monocytes-and-lymphocytes-throm/________________________________________________________________________________________________________________
http://kdiwavvou.comuv.com/_____aRxeia/956_heart_auscultation/cme_auscultation_3131.pdf________________________________________________________________________________________________________________
http://kdiwavvou.comuv.com/_____aRxeia/956_heart_auscultation/hp_sep02_heart.pdf________________________________________________________________________________________________________________
νοητά τοποθετώντας τα οστά, μάλλον δεξιώθεν έρχεται το στόμιο
http://primumn0nn0cere.wordpress.com/2010/07/04/auscultation-heart-sounds/________________________________________________________________________________________________________________
έχω χάσει το link, sorry
________________________________________________________________________________________________________________
εδώ οι συγγραφείς διατηρούν μια πιο ουδέτερη στάση, ......
http://www.gpnotebook.co.uk/simplepage.cfm?ID=x20080425163358304207ωστόσο στην ίδια ιστοσελίδα αναφέρονται τα κάτωθι :
aortic area:
right second intercostal space close to the sternum
the site where the ascending aorta is nearest to the thoracic cage
pulmonary area:
left second intercostal space close to the sternum
the site where the infundibulum is closest to the thoracic cage
mitral area:
at position of apex beat
left ventricle is closest to thoracic cage at this point
tricuspic area:
inferior left sternal margin point closest to valve in which ausculation is possible
http://www.gpnotebook.co.uk/simplepage.cfm?ID=-1576665030________________________________________________________________________________________________________________
http://healthnotesandnews.blogspot.com/2010/03/blog-post_5548.html________________________________________________________________________________________________________________
http://mediswww.case.edu/cardiacexam/________________________________________________________________________________________________________________
http://www.physio-pedia.com/index.php5?title=Auscultation________________________________________________________________________________________________________________
http://acousticheart.com/auscultation_techniques.html________________________________________________________________________________________________________________
http://kdiwavvou.comuv.com/_____aRxeia/956_heart_auscultation/________________________________________________________________________________________________________________
1. Approach to Cardiac Disease Diagnosis - Michael H. Crawford, MD
CURRENT DIAGNOSIS & TREATMENT CARDIOLOGY - 3rd Ed. (2009)
________________________________________________________________________________________________________________
στο σημείο αυτό Ημέρα που είναι [ και θα πρέπει να κλείσω τα κιτάπια, έλεος από Τρίτη ξανά πρώτα ο Θεός ] θα μπορούσα να τοποθετηθώ σε πιο χαλαρούς ρυθμούς
Λέει και ξαναλέει ο Δάσκαλος : ``είναι αναγκαίο κακό το Διαδίκτυο`` και ...... ``στην τελική πες μου που το διάβασες``
Το ζήτημα δεν είναι το διαδίκτυο, αρχικά. Ένα θέμα είναι η λάντζα στο Επαρχειακό κυρίως νοσοκομείο. Ένα θέμα είναι η ``θέση`` του παρατηρητή [ observer ] στο Πανεπιστημιακό νοσοκομείο. Ένα θέμα είναι η χαρτούρα, κυρίως στο επαρχειακό αλλά και στο Πανεπιστημιακό για τους χαμηλών τόνων φιλομαθείς
περικοκλάδα [ : Έχω την εντύπωση πως νομοθετικά η μισθοδοσία που αποδίδεται στο σύνολο των ειδικευομένων στη χώρα μας, έχει τη μορφή βοηθήματος ώστε να είναι observers και να μάθουν την ΤΕΧΝΗ, γιατί περί τέχνης πρόκειται και συμφωνώ με τον Δάσκαλο σε αυτό. Άλλωστε ο κλάδος μας δεν είναι άλλο από μια συντεχνία ]
Ερώτημα : στο σύνολο των ειδικοτήτων στην χώρα μας, άτυπα / επίσημα υφίστανται 4 - 5 συγγράματα αναφοράς ανάλογα με το εξεταστικό κέντρο, κάποια κοινώς αποδεκτά σε όλες τις επιτροπές. Θα μου πεις : ε τότε θα πρέπει να μελετά ένα χρόνο για να πάει να δώσει ο ευλογημένος ο γενικός ιατρός. Θα έπρεπε να έχουμε και εμείς 4 - 5 συγγράματα άντε και τις κατευθυντήριες οδηγίες στα νοσήματα φθοράς , έ ; Ή μήπως δεν θα έπρεπε να υπάρχουν ούτε επίσημα ούτε ανεπίσημα τα 4 - 5 συγγράματα και για τους υπόλοιπους ;
Ως προς τις κατευθυντήριες : Λέει ο Συντονιστής μου : ``Δεν ΜΠΟΡΕΙΣ να αξιολογήσεις το ΑΡΘΡΟ άμα δεν έχεις βάσεις και η βάση είναι το manual, είναι το βιβλίο αναφοράς, Πες το Τομέα, πες το Cecil, πες το όπως θες ``
Λέει ο Δάσκαλος και αυτό : ο άρρωστος δεν πάσχει από ένα πράγμα,θα πρέπει να τον δεις σαν σύνολο και κάθε περίπτωση είναι ξεχωριστή. ΚΑι πως ο άρρωστος έχει την πάθηση που ξέρρει ο θεράποντάς του
Άρα ποιο είναι το ζήτημα ;
Σίγουρα πιστεύω πως το ζήτημα δεν θα πρέπει να είναι κατά πόσο μπορεί κανείς να μην μπερδευτεί από τις διατυπώσεις των ερωτημάτων και να αποδεχτεί πως άλλο το διάβασμα για τις εξετάσεις ειδικότητας, που ``απαιτεί 2 - 3 μήνες`` και άλλο το διάβασμα στη διάρκεια της ειδικότητας για να γίνει κανείς καλός
γιατρός .
Το ζήτημα θα έπρεπε να είναι ειλικρινά δεν ξέρρω τι
Εδώ ακόμα δεν υπάρχει κοινά αποδεκτός ΜΗ ΠΕΡΙΦΡΑΣΤΙΚΟΣ ορισμός για το τί είναι Γενική Ιατρική, θα μπορέσω εγώ να διανοηθώ να προσδιορίσω το ζήτημα της εκπαίδευσης ;
Γενική Ιατρική : όχι Οικογενειακή [ τώρα λέει πάει να γίνει ] αλλά Γ Ε Ν Ι Κ Η
αν σκεφτεί κανείς μινιμαλιστικά και ολιστικά υπάρχει ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟΣ ΔΙευθυντής ;
Γενικός Διευθυντής υπάρχει όμως ! Και σύμφωνα με τις απόψεις του Δασκάλου δεν είναι δυνατό το ΚΥ να ειπάγεται στο Νοσοκομείο
Αν λοιπόν πράγματι ο μαέστρος θα πρέπει να είναι ο Γενικός ιατρός τότε θα πρέπει να
κατέχει :
το σύνολο των παρεμβάσεων που μπορούν να ανακουφίσουν ή να γιατρέψουν τον συγκεκριμένο χρήστη υπηρεσιών υγείας
το σύνολο των παρεμβάσεων που είναι ευικτές στην περιοχή ευθύνης του και τον λόγο για τον οποίο δεν παρέχονται όσα δεν παρέχονται και να γνωρίζει αυτά και ο ασθενής
την έκβαση της υγείας του αρρώστου μετά από μια παρέμβαση και αφού ο ούργος επικαλείται δεξιοτεχνία, να γνωρίζει προκαταβολικά και ο ασθενής τα επιδημιολογικά δεδομένα
το σύνολο των παραγόντων που επιβαρύνουν τον κάθε ασθενή του
τη δεξιοτεχνία να προβεί σε παρεμβατικές AMESA πράξεις αφού δεν υπάρχει Φορέας αποκλειστικά για την διαχείρηση των critical care περιστατικών εν τη γενέσσει τους
Ας εξεραίσουμε τους παράγοντες κινδύνου : τους καλύπτει η ``ύλη`` των κατευθυντήριων οδηγιών
Ας εξαιρέσουμε την δεξιοτεχνία στην διαχείρηση του τραύματος και του σοκ. Δε πα' να λένει οι ``ειδικοί` πως το επείγον θέλει λέει συνεχή τριβή και ενασχόληση ; Οι παλιοί μάχιμοι ιατροί του ΕΣΥ, λένε πως όλα τα πράγματα είναι σαν το ποδήλατο , ..........
όπως επίσης ο προπαιδευτής μου στο γυμνάσιου μου έλεγε : δεν υπάρχει εύκολο και δύσκολο ρε κόπανε, υπάρχει το ξέρρω ή δεν το ξέρρω. Καλά να'ναι ο άνθρωπος
Οπότε τι απομένει ;
απομένει η Διοίκηση, κάτι το οποίο δεν μαθαίνουμε και η Επιδημιολογία. Την επιδημιολογία όχι των Αγγλοσαξώνων αλλά των πολυμορφισμών της Δυτικής Μακεδονίας ας πουμε
Και έτσι όπως είναι τα πράγματα στον τόπο μας καλώς ή κακώς ο μόνος Οδηγός μας θα πρέπει να είναι η εμπειρία των αναπληρωτών διευθυντών ΕΣΥ στα ΚΥ και η ο συντονισμός τους από τα όργανα της ΓΙ και από το ΚΥ Βύρωνα [ δεν άλλαξε ο τόπος διεξαγωγής των εξετάσεων, έ ; ]
ναι μεν κατευθυντήριες αλλά ποιές και συγκεντρωμένες και ενημέρωση άμεσα στον κλάδο αν άλλαξε ή σε τι δεν συμφωνεί η ελληνική ΓΙ, ή τι δεν μπορεί εκ των πραγμάτων να λάβει χώρα λ.χ στο Ηράκλειο
ναι μεν τον cecil αλλά τους τάδε αλγορίθμους , ενώ εξαιρουνται τα τάδε, αποψή μου
στατιστικά από συλογικές επιδημιολογικές μελέτες που θα χτίζονται καθημερινά και με την ίδια κατεύθυνση λιθαράκι, λιθαράκι από όλους μας και θα αναρτούνται εδώ μέσα ας πούμε
έτσι ώστε να ξέρουμε τι έχουμε στον τρουβά μας και τι είναι το πιο πιθανό να είναι αυτό που ακροαστήκαμε υποξιφοειδικά ή δεξιά υπερκλειδικά και δεν μείναμε στις κατευθυντήριες οδηγίες που μιλάνε για στερνικό χείλος αριστερά και μόνο αλλά πολυ περισότερο για να ξέρουμε τι θα συστήσουμε στον συνάδελφο με εξειδίκευση, ο οποίος ναι μεν θα απεικονίσει για να επλαηθεύσει αλλά θα μας βγάλει το καπέλο για την υψηλή κλινική υποψία και διάγνωση [ μακάρι να γίνεται πρόληψη και ας βουλιάξουν τα ταμεία από υγιείς συνταξιούχους, να μην υποφέρει ο κόσμος είναι το ζητούμενο το σωματικό άλγος και την ανεπάρκεια οργάνων ] και θα μας συμβουλευτεί και θα μας εμπιστευτεί και σαφώς πρόθυμα θα συνεργαστεί με τις υποδείξεις του Γενικού Ιατρού
και δεν λέω πως έχω δίκιο αλλά αυτά μόνο εσείς μπορείτε να μας τα διδάξετε αγαπητοί συνάδελφοι, μόνο εσείς
________________________________________________________________________________________________________________
καλό Δεκαπενταύγουστο λοιπόν
________________________________________________________________________________________________________________
jUst fOr fUn
Αποστολέας