ΠΦΥ -Εκπαίδευση > Συζητήσεις πάνω σε ιατρικά θέματα
ΑΣΠΙΡΙΝΗ Ή ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗ?
flone:
1. Συγγνώμη για την απαράδεκτη καθυστέρηση, αλλά τώρα που όλες μου οι εφημερίες είναι ετοιμότητας ;D, θα συμμετέχω πιο γρήγορα
2. Θα αναφερθώ μόνο στα δικά μου (τα «εγκεφαλικά»)
3. Η διάγνωση του "ΑΕΕ" είναι κλινική και δεν μπαίνει από την απεικόνιση (γιατρέ, ο παππούς μας είπαν ότι πέρασε και 8 εγκεφαλικά = νόσος μικρών αγγείων με απεικονιστικά ευρήματα μη συνοδευόμενα από κλινικό επεισόδιο + ο παπούς λιποθυμάει από αρρυθμία και μια μέρα παθαίνει ανακοπή και μας αφήνει χρόνους = κρίμα, η κλοπιδογρέλη δεν ήταν αποτελεσματική θεραπεία, να δεις που ούτε η ασπιρίνη θα ήταν, γιατί ο παππούς ήθελε βηματοδότη).
4. Οι μελέτες που αποδείξανε ότι η ασπιρίνη είναι αποτελεσματική (IST και CST) είχαν από 20.000 ασθενείς η καθεμιά.
5. Από αυτά που ξέρω, η κλοπιδογρέλη δεν έχει ένδειξη για την κολπική μαρμαρυγή.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
SPC (Plavix (sanofi-aventis)
« The CAPRIE study included 19,185 patients with atherothrombosis as manifested by recent myocardial infarction (<35 days), recent ischaemic stroke (between 7 days and 6 months) or established peripheral arterial disease (PAD). Patients were randomised to clopidogrel 75 mg/day or ASA 325 mg/day, and were followed for 1 to 3 years.»
Το διαβάζετε λάθος, συνάδελφοι. Δεν λέει ότι πρέπει να σταματάει η αγωγή στους 6 μήνες. Η αναφορά στο εξάμηνο έχει σχέση με την ένδειξη (δηλ. ασθενείς που είχαν stroke [προσέξτε:stroke ;) άλλο stroke και άλλο π.χ. ΤΙΑ] το τελευταίο εξάμηνο αλλά όχι το τελευταίο 7ήμερο).
«Clopidogrel significantly reduced the incidence of new ischaemic events (combined end point of myocardial infarction, ischaemic stroke and vascular death) when compared to ASA. In the intention to treat analysis, 939 events were observed in the clopidogrel group and 1,020 events with ASA (relative risk reduction (RRR) 8.7%, [95% CI: 0.2 to 16.4]; p = 0.045), which corresponds, for every 1,000 patients treated for 2 years, to 10 [CI: 0 to 20] additional patients being prevented from experiencing a new ischaemic event. Analysis of total mortality as a secondary endpoint did not show any significant difference between clopidogrel (5.8%) and ASA (6.0%).
In a subgroup analysis by qualifying condition (myocardial infarction, ischaemic stroke, and PAD) the benefit appeared to be strongest (achieving statistical significance at p = 0.003) in patients enrolled due to PAD (especially those who also had a history of myocardial infarction) (RRR = 23.7%; CI: 8.9 to 36.2) and weaker (not significantly different from ASA) in stroke patients (RRR = 7.3%; CI: -5.7 to 18.7 [p=0.258]). In patients who were enrolled in the trial on the sole basis of a recent myocardial infarction, clopidogrel was numerically inferior, but not statistically different from ASA (RRR = -4.0%; CI: -22.5 to 11.7 [p=0.639]). In addition, a subgroup analysis by age suggested that the benefit of clopidogrel in patients over 75 years was less than that observed in patients 75 years.
Since the CAPRIE trial was not powered to evaluate efficacy of individual subgroups, it is not clear whether the differences in relative risk reduction across qualifying conditions are real, or a result of chance.
Γενικά όπου ακούτε subgroup analysis, πάρτε τηλέφωνο το διακομιστή!
Αυτά το SPC.
Πάμε να διαβάσουμε και λίγο CAPRIE τώρα.
EzeΤΡΟΛ:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος« The CAPRIE study included 19,185 patients with atherothrombosis as manifested by recent myocardial infarction (<35 days), recent ischaemic stroke (between 7 days and 6 months) or established peripheral arterial disease (PAD). Patients were randomised to clopidogrel 75 mg/day or ASA 325 mg/day, and were followed for 1 to 3 years.»
Το διαβάζετε λάθος, συνάδελφοι. Δεν λέει ότι πρέπει να σταματάει η αγωγή στους 6 μήνες. Η αναφορά στο εξάμηνο έχει σχέση με την ένδειξη (δηλ. ασθενείς που είχαν stroke [προσέξτε:stroke ;) άλλο stroke και άλλο π.χ. ΤΙΑ] το τελευταίο εξάμηνο αλλά όχι το τελευταίο 7ήμερο).
--- Τέλος παράθεσης ---
Γειασασίν, γειαχαραντάν, ρισπέκτ, κουτουλού, κουτουλού.
Χμ, αν επομένως η ένδειξη για χορήγηση κλοπιδογρέλης περιορίζεται σε αυτούς που έχουν υποστεί stroke στο διάστημα 7 ημέρες έως 6 μήνες πριν, πάει να πει πως όταν περάσουν 6 μήνες + 1 ημέρα από την ημέρα του stroke, ο ασθενής πλέον δεν ανήκει στην υποομάδα "stroke στο διάστημα 7 ημέρες ως 6 μήνες πριν" => άρα βρίσκεται εκτός των ενδείξεων χορήγησης κλοπιδογρέλης ==> άρα διακοπή κλοπιδογρέλης.
Π.χ., ας υποθέσουμε ότι έχουμε δύο ασφαλισμένους, από τους οποίους ο ένας έχει υποστεί στρόουκ πριν από 5 μήνες και ο άλλος πριν από επτά μήνες. Με βάση αυτά που διαβάσαμε στην παραπάνω παράθεση, ο μεν πρώτος θα (πρέπει να) πάρει κλοπιδογρέλη ενώ ο δεύτερος, όχι.
Τί θα γίνει όμως όταν και ο πρώτος ασφαλισμένος μετά από δυο μήνες φτάσει και αυτός να απέχει 7 μήνες από το στρόουκ; Θα βρίσκεται εκτός του διαστήματος "7 ημέρες ως 6 μήνες" άρα θα πάψει να είναι eligible για κλοπιδογρέλη. Σωστά or do I miss something?
Δεν είμαι σίγουρος ότι δεν λέω λακίεσμα, αλλά τουλάστιχο αυτό καταλαβαίνω από τη μελέτη Caprie. (Για μένα μέχρι τώρα το Κάπρι ήταν ένα νησάκι στα ανοιχτά της Πομπηίας, από όπου προέρχεται και η ονομασία "κάπρι" για τα κοντά μέχρι τη μεσότητα της κνήμης παντελόνια (ψαράδικα). Τέσπα.)
Γενικώς, η κλοπή-δογρέλη από την αρχή μου ήχησε κακόγουστα και δεν είναι τυχαίο ότι η τιμή της διατηρείται εδώ και 10 χρόνια σε εξωφρενικά επίπεδα για ένα φάρμακο τόσο ευρείας κατανάλωσης και τόσο μεγάλης σπουδαιότητας, όσο βαυκαλίζεται ότι είναι. Γενικώς, έχω αρχίσει να πιστεύω ότι φάρμακα με εξωφρενικές ή δυσθεώρητες τιμές (π.χ. αναστολείς AchE, καλσιτονίνες, αντιγλαυκωματικά κολλύρια, anti-TNF παράγοντες, νεότερα αντιψυχωσικά κ.α.) και χαμηλό ποσοστό συμμετοχής ασφαλισμένου (0% ή 10%), διατίθενται στους ασφαλισμένους εκ του πονηρού.
Aντίθετα, τα δοκιμασμένα, δραστικά και απαραίτητα φάρμακα είναι πάμφθηνα: πενικιλλίνη, δοξυκυκλίνη, χλωροκίνη, μετφορμίνη, ακετυλοσαλικυλικό οξύ, νιφλουμικό οξύ, σουλφονυλουρίες, ριφαμπικίνη, β-blockers, διουρητικά, ρανιτιδίνη, θυροξίνη για να κατονομάσουμε μόνο λίγα, είναι πολύ προσιτά στην τιμή τους.
flone:
CAPRIE
A randomised, blinded, trial of Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events
The Lancet 1996 348:1329-1339
The study was funded by Sanofi and Bristol-Myers Squibb
Inclusion Criteria
1. Ischaemic stroke (including retinal and lacunar infarction)
Focal neurological deficit likely to be of atherothrombotic origin
Onset >=1 week and <=6 months before randomisation
Neurological signs persisting >=1week ;) from stroke onset
Οι περισσότερες "νοσοκομειακές" κλοπιδογρέλες μπαίνουν στις Παθολογικές Κλινικές.
Οι Παθολογικές κλινικές "κρατάνε" τα stroke λιγότερο από 7 μέρες. Κανονικά κανένα δεν έπρεπε να "βγαίνει" με κλοπιδογρέλη.
Από τα παραπάνω καταλαβαίνουμε ακόμα ότι τα "παροδικά" είναι εκτός ενδείξεων.
Δεν μιλάμε για κολπική μαρμαρυγή, εννοείται, ούτε κουβέντα...
Exclusion Criteria
[σημειώνω μερικά]
Severe cerebral deficit likely to lead to patient being bedridden or demented
Carotid endarterectomy after qualifying stroke
Patient unlikely to be discharged aline after qualifying event (Αυτό το aline ξέρει κανείς τι ακριβώς σημαίνει?)
Severe co-morbidity likely to limit patient's life expectancy to less than 3 y
Uncontrolled hypertension
History of hemostatic disorder or systemic bleeding
History of thrombocytopenia or neutropenia
Adverse experiences
Any bleeding disorder clop 890 asp 890
Intracranial haemorrhage clop 34 asp 47 (όχι στατιστικά σημαντικό)
GI haemorrhage clop 191 (1.99%) asp 255 (2.65%) (p<0,05, στατιστικά σημαντικό)
Συμπέρασμα (σελ 1336):
"Clopidogrel is at least as safe as medium-dose aspirin and is safer than ticlopidine".
ΥΓ Βρε, Διακομιστή, είναι απλό. Έχεις ιστορικό ισχαιμικού stroke (με όλες τις παραπάνω προϋποθέσεις, πάντα!) το προηγούμενο εξάμηνο? Τότε είσαι εντός ενδείξεων για έναρξη. Η διάρκεια είναι άγνωστη (γιατί, της ασπιρίνης ποια είναι?).
Άλλωστε, όλα τα υπόλοιπα σου φτάνουνε για να "κόψεις" (με τις ευλογίες μου :D) πάνω από τις μισές :)
Koterakis:
.
Argirios Argiriou:
[spoiler]Όταν συνταγογραφούμε ένα φάρμακο εκτός των επίσημων ενδείξεών του, αυξάνεται ο κίνδυνος να προκαλέσουμε παρενέργειες στον ασθενή μας άνευ λόγου.
Εκτός από Ιατρικό όμως, το πρόβλημα είναι και οικονομικό: Ο ανταγωνιστής της κλοπιδογρέλης, η παιδική ασπιρινούλα, έχει λιανική τιμή 1,65 ευρώ για θεραπεία μηνός, ενώ η κλοπιδογρέλη 52,75 ευρώ για θεραπεία μηνός. Σε ετήσια βάση δηλαδή η θεραπεία ενός ασθενούς με ασπιρινούλα των 100 mg την ημέρα κοστίζει 19,8 ευρώ ενώ η θεραπεία με κλοπιδογρέλη 75 mg κοστίζει 633 ευρώ. Έτσι ένας γιατρός (ο οποίος συχνά είναι και “ειδικός”) που χορηγεί κλοπιδογρέλη σε 100 ασθενείς που δεν πληρούν τις επίσημες κλινικές ενδείξεις, επιβαρύνει την Ελλάδα με πάνω από 60.000 ευρώ τον χρόνο.
Παρακάτω, κάνω ελεύθερη μετάφραση των κατευθυντήριων οδηγιών από το Βρετανικό Εθνικό Σύστημα Υγείας (NHS) (1).
Στο ίδιο μήκος κύματος πάντως βρίσκονται και κατευθυντήριες οδηγίες από άλλες πηγές στο Ηνωμένο Βασίλειο (2), (3), την Σουηδία (4),(5),(6), την Ευρωπαική Καρδιολογική Εταιρεία (7),( 8 ),(9),(10) αλλά και από τις ΗΠΑ (11). Φυσικά ακολουθεί (στη θεωρία τουλάχιστον) και η Ελλάδα (12).
Περίληψη των συστάσεων για συνταγογράφηση της κλοπιδογρέλης (1):
Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του ST, ΟΣΣ (Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα) (NSTEMI ACS). Συμπεριλαμβάνονται και αυτοί οι ασθενείς που σχεδιάζεται να τους γίνει αγγειοπλαστική (μπαλονάκι με ή χωρίς stent) ή αυτοί που πρόκειται να κάνουν εγχείρηση με bypass στεφανιαίας αρτηρίας: Προτείνεται ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη για 12 μήνες και μετά μονοθεραπεία μόνο με ασπιρίνη.
Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST, ΟΣΣ (STEMI ACS ). Σαν εναλλακτική λύση σε μια κατευθείαν αγγειοπλαστική, δίνουμε ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη και κλασική ινωδολυτική θεραπεία για 28 ημέρες και μετά μονοθεραπεία με ασπιρίνη.
Ισχαιμική Καρδιακή Νόσος (IHD = ischemic heart disease) ή Περιφερική Αρτηριακή Νόσος (PAD =Peripheral Arterial Disease) με γνήσια δυσανεξία στην ασπιρίνη και χωρίς κολπική μαρμαρυγή – μονοθεραπεία με κλοπιδογρέλη.
Με γνήσια δυσανεξία στην Ασπιρίνη εννοούμε αντιδράσεις υπερευαισθησίας ή σοβαρής δυσπεψίας – που παρατηρούνται περίπου στο 6% των ανθρώπων. Αυτό πρέπει να το ξεχωρίσουμε από απλά δυσπεπτικά συμπτώματα, που άλλωστε μπορούν επίσης να προκληθούν και από την Κλοπιδογρέλη.
Σε απλή δυσπεψία:
Δίνουμε ασπιρίνη με το φαγητό όπως συνιστά και το Βρετανικό Εθνικό Συνταγολόγιο ( BNF).
Ελαττώνουμε τη δόση της ασπιρίνης σε ένα αποτελεσματικό και ανεκτό επίπεδο.
Εξετάζουμε το ενδεχόμενο να δώσουμε ταυτόχρονα αντιόξινο, ανταγωνιστή Η2, ή αναστολέα πρωτονίων (PPI) (Η ασπιρινούλα και ένα PPI, κοστίζουν λιγότερο από την κλοπιδογρέλη).
Κολπική Μαρμαρυγή με Ισχαιμική Καρδιακή Νόσο, Πρότερο Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Έπεισόδιο, Σακχαρώδη Διαβήτη, Υπέρταση, Καρδιακή Βαλβιδοπάθεια ή Ανεπάρκεια της Αριστερής Κοιλίας ( LVF = Left Ventricular Failure). (δηλαδή οι παραπάνω παθήσεις που αναφέρονται σε αυτή την παράγραφο να συνδυάζονται με Κολπική Μαρμαρυγή).
Stent που εκλύουν φάρμακα αλλά και άλλα stent (Drug eluting and other stents (DES)): Τότε δίνουμε ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη για δώδεκα μήνες, και μετά μονοθεραπεία με ασπιρίνη.
Επαναλαμβανόμενα Εγκεφαλικά Έμφρακτα – Σε ασθενείς με επαναλαμβανόμενα εγκεφαλικά έμφρακτα ή Παροδικά Εγκεφαλικά Ισχαιμικά Επεισόδια που συνεχίζουν να επαναλαμβάνονται ενώ ήδη παίρνουνε συνδυασμένη θεραπεία με ασπιρίνη/διπυριδαμόλη, τότε μπορεί κανείς να χρησιμοποιήσει κλοπιδογρέλη μετά από σύσταση ειδικού. Δυστυχώς δεν υπάρχει μεγάλη επιστημονική τεκμηρίωση πάνω σε αυτό.
Αποφεύγουμε την Κλοπιδογρέλη:
Για πρωτοβάθμια πρόληψη.
Για περιπτώσεις με παθολογική αιμορραγία εν εξελίξει όπως π.χ. πεπτικό έλκος εν εξελίξει ή ενδοκρανιακή αιμορραγία (αντένδειξη).
Σε σοβαρή ηπατική νόσο (αντένδειξη).
Στην γαλουχία (αντένδειξη).
Αναφορές:
1) Clopidogrel Guidelines.
Guidelines for use of Clopidogrel.
East Lancashire Hospitals NHS Trust.
Last reviewed November 2006.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
2) Guidelines for the use of clopidogrel.
NHS Grampian.
September 2009.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
3) Health Technol Assess. 2004 Oct;8(40):iii-iv, xv-xvi, 1-141.
Clopidogrel used in combination with aspirin compared with aspirin alone in the treatment of non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes: a systematic review and economic evaluation.
Main C, Palmer S, Griffin S, Jones L, Orton V, Sculpher M, Henderson R, Sudlow C, Hawkins N, Riemsma R.
Centre for Reviews and Dissemination, University of York, UK
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
4) Patient FASS του έτους 2010 (απόσπασμα σχετικά με την Κλοπιδογρέλη από το Εθνικό Συνταγολόγιο της Σουηδίας στη έκδοσή του που είναι για τους Ασθενείς).
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
5) Patient FASS του έτους 2010 (απόσπασμα σχετικά με την Κλοπιδογρέλη από το Εθνικό Συνταγολόγιο της Σουηδίας στην έκδοσή του που είναι για τους Επαγγελματίες Υγείας).
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
6) Απόσπασμα από την ιστοσελίδα της Sanofi – Aventis, στα Σουηδικά, σχετικά με τις ενδείξεις για την χρήση της Κλοπιδογρέλης στην Σουηδία.
29 february 2008.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
7) Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation.
European Society of Cardiology. 14/06/2007.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
8 ) Acute Myocardial Infarction in patients presenting with ST-segment elevation (Management of).
European Society of Cardiology. 2008.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
9) Stable Angina Pectoris (Management of).
European Society of Cardiology. 2006.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
10) Diabetes, Pre-Diabetes and Cardiovascular Diseases.
European Society of Cardiology. 2007.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
11) Clopidogrel and modified-release dipyridamole in the prevention of occlusive vascular events.
National Guideline Clearinghouse, USA,
May 2005.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
12) Εθνικό Συνταγολόγιο του 2007, σελ. 140, Ενδείξεις για την χρήση της Κλοπιδογρέλης.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος[/spoiler]
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
Πλοήγηση
[0] Λίστα μηνυμάτων
[#] Επόμενη σελίδα
Μετάβαση στην πλήρη έκδοση