ΠΦΥ -Εκπαίδευση > Συζητήσεις πάνω σε ιατρικά θέματα
Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Argirios Argiriou:
Του Αργύρη Αργυρίου,
Γενικού Ιατρού,
Καβάλα.
Όταν συνταγογραφούμε ένα φάρμακο εκτός των επίσημων ενδείξεών του, αυξάνεται ο κίνδυνος να προκαλέσουμε παρενέργειες στον ασθενή μας άνευ λόγου.
Εκτός από Ιατρικό όμως, το πρόβλημα είναι και οικονομικό: Ο ανταγωνιστής της κλοπιδογρέλης, η παιδική ασπιρινούλα, έχει λιανική τιμή 1,65 ευρώ για θεραπεία μηνός, ενώ η κλοπιδογρέλη 52,75 ευρώ για θεραπεία μηνός. Σε ετήσια βάση δηλαδή η θεραπεία ενός ασθενούς με ασπιρινούλα των 100 mg την ημέρα κοστίζει 19,8 ευρώ ενώ η θεραπεία με κλοπιδογρέλη 75 mg κοστίζει 633 ευρώ. Έτσι ένας γιατρός (ο οποίος συχνά είναι και “ειδικός”) που χορηγεί κλοπιδογρέλη σε 100 ασθενείς που δεν πληρούν τις επίσημες κλινικές ενδείξεις, επιβαρύνει την Ελλάδα με πάνω από 60.000 ευρώ τον χρόνο.
Παρακάτω, κάνω ελεύθερη μετάφραση των κατευθυντήριων οδηγιών από το Βρετανικό Εθνικό Σύστημα Υγείας (NHS) (1).
Στο ίδιο μήκος κύματος πάντως βρίσκονται και κατευθυντήριες οδηγίες από άλλες πηγές στο Ηνωμένο Βασίλειο (2), (3), την Σουηδία (4),(5),(6), την Ευρωπαική Καρδιολογική Εταιρεία (7),( 8 ),(9),(10) αλλά και από τις ΗΠΑ (11). Φυσικά ακολουθεί (στη θεωρία τουλάχιστον) και η Ελλάδα (12).
Περίληψη των συστάσεων για συνταγογράφηση της κλοπιδογρέλης (1):
Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του ST, ΟΣΣ (Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα) (NSTEMI ACS). Συμπεριλαμβάνονται και αυτοί οι ασθενείς που σχεδιάζεται να τους γίνει αγγειοπλαστική (μπαλονάκι με ή χωρίς stent) ή αυτοί που πρόκειται να κάνουν εγχείρηση με bypass στεφανιαίας αρτηρίας: Προτείνεται ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη για 12 μήνες και μετά μονοθεραπεία μόνο με ασπιρίνη.
Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST, ΟΣΣ (STEMI ACS ). Σαν εναλλακτική λύση σε μια κατευθείαν αγγειοπλαστική, δίνουμε ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη και κλασική ινωδολυτική θεραπεία για 28 ημέρες και μετά μονοθεραπεία με ασπιρίνη.
Ισχαιμική Καρδιακή Νόσος (IHD = ischemic heart disease) ή Περιφερική Αρτηριακή Νόσος (PAD =Peripheral Arterial Disease) με γνήσια δυσανεξία στην ασπιρίνη και χωρίς κολπική μαρμαρυγή – μονοθεραπεία με κλοπιδογρέλη.
Με γνήσια δυσανεξία στην Ασπιρίνη εννοούμε αντιδράσεις υπερευαισθησίας ή σοβαρής δυσπεψίας – που παρατηρούνται περίπου στο 6% των ανθρώπων. Αυτό πρέπει να το ξεχωρίσουμε από απλά δυσπεπτικά συμπτώματα, που άλλωστε μπορούν επίσης να προκληθούν και από την Κλοπιδογρέλη.
Σε απλή δυσπεψία:
Δίνουμε ασπιρίνη με το φαγητό όπως συνιστά και το Βρετανικό Εθνικό Συνταγολόγιο ( BNF).
Ελαττώνουμε τη δόση της ασπιρίνης σε ένα αποτελεσματικό και ανεκτό επίπεδο.
Εξετάζουμε το ενδεχόμενο να δώσουμε ταυτόχρονα αντιόξινο, ανταγωνιστή Η2, ή αναστολέα πρωτονίων (PPI) (Η ασπιρινούλα και ένα PPI, κοστίζουν λιγότερο από την κλοπιδογρέλη).
Κολπική Μαρμαρυγή με Ισχαιμική Καρδιακή Νόσο, Πρότερο Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Έπεισόδιο, Σακχαρώδη Διαβήτη, Υπέρταση, Καρδιακή Βαλβιδοπάθεια ή Ανεπάρκεια της Αριστερής Κοιλίας ( LVF = Left Ventricular Failure). (δηλαδή οι παραπάνω παθήσεις που αναφέρονται σε αυτή την παράγραφο να συνδυάζονται με Κολπική Μαρμαρυγή).
Stent που εκλύουν φάρμακα αλλά και άλλα stent (Drug eluting and other stents (DES)): Τότε δίνουμε ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη για δώδεκα μήνες, και μετά μονοθεραπεία με ασπιρίνη.
Επαναλαμβανόμενα Εγκεφαλικά Έμφρακτα – Σε ασθενείς με επαναλαμβανόμενα εγκεφαλικά έμφρακτα ή Παροδικά Εγκεφαλικά Ισχαιμικά Επεισόδια που συνεχίζουν να επαναλαμβάνονται ενώ ήδη παίρνουνε συνδυασμένη θεραπεία με ασπιρίνη/διπυριδαμόλη, τότε μπορεί κανείς να χρησιμοποιήσει κλοπιδογρέλη μετά από σύσταση ειδικού. Δυστυχώς δεν υπάρχει μεγάλη επιστημονική τεκμηρίωση πάνω σε αυτό.
Αποφεύγουμε την Κλοπιδογρέλη:
Για πρωτοβάθμια πρόληψη.
Για περιπτώσεις με παθολογική αιμορραγία εν εξελίξει όπως π.χ. πεπτικό έλκος εν εξελίξει ή ενδοκρανιακή αιμορραγία (αντένδειξη).
Σε σοβαρή ηπατική νόσο (αντένδειξη).
Στην γαλουχία (αντένδειξη).
Αναφορές:
1) Clopidogrel Guidelines.
Guidelines for use of Clopidogrel.
East Lancashire Hospitals NHS Trust.
Last reviewed November 2006.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
2) Guidelines for the use of clopidogrel.
NHS Grampian.
September 2009.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
3) Health Technol Assess. 2004 Oct;8(40):iii-iv, xv-xvi, 1-141.
Clopidogrel used in combination with aspirin compared with aspirin alone in the treatment of non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes: a systematic review and economic evaluation.
Main C, Palmer S, Griffin S, Jones L, Orton V, Sculpher M, Henderson R, Sudlow C, Hawkins N, Riemsma R.
Centre for Reviews and Dissemination, University of York, UK
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
4) Patient FASS του έτους 2010 (απόσπασμα σχετικά με την Κλοπιδογρέλη από το Εθνικό Συνταγολόγιο της Σουηδίας στη έκδοσή του που είναι για τους Ασθενείς).
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
5) Patient FASS του έτους 2010 (απόσπασμα σχετικά με την Κλοπιδογρέλη από το Εθνικό Συνταγολόγιο της Σουηδίας στην έκδοσή του που είναι για τους Επαγγελματίες Υγείας).
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
6) Απόσπασμα από την ιστοσελίδα της Sanofi – Aventis, στα Σουηδικά, σχετικά με τις ενδείξεις για την χρήση της Κλοπιδογρέλης στην Σουηδία.
29 february 2008.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
7) Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation.
European Society of Cardiology. 14/06/2007.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
8 ) Acute Myocardial Infarction in patients presenting with ST-segment elevation (Management of).
European Society of Cardiology. 2008.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
9) Stable Angina Pectoris (Management of).
European Society of Cardiology. 2006.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
10) Diabetes, Pre-Diabetes and Cardiovascular Diseases.
European Society of Cardiology. 2007.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
11) Clopidogrel and modified-release dipyridamole in the prevention of occlusive vascular events.
National Guideline Clearinghouse, USA,
May 2005.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
12) Εθνικό Συνταγολόγιο του 2007, σελ. 140, Ενδείξεις για την χρήση της Κλοπιδογρέλης.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
Loumakis:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
Περίληψη των συστάσεων για συνταγογράφηση της κλοπιδογρέλης :
...
Κολπική Μαρμαρυγή με Ισχαιμική Καρδιακή Νόσο, Πρότερο Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Έπεισόδιο, Σακχαρώδη Διαβήτη, Υπέρταση, Καρδιακή Βαλβιδοπάθεια ή Ανεπάρκεια της Αριστερής Κοιλίας ( LVF = Left Ventricular Failure). (δηλαδή οι παραπάνω παθήσεις που αναφέρονται σε αυτή την παράγραφο να συνδυάζονται με Κολπική Μαρμαρυγή).
...
--- Τέλος παράθεσης ---
Στις περισσότερες απο αυτες τις περιπτωσεις ουτε η κλοπιδογρελη εχει θεση, γιατι μειονεκτεί συγκρινόμενη με την αντιπηκτική αγωγή (κουμαρινικά).
Αν θυμηθούμε τη διαστρωμάτωση του κινδυνου για εμβολικό επεισόδιο σε μη ρευματικης αιτιολογίας κολπική μαρμαρυγή, με βαση τις συνυπάρχουσες παθήσεις και τον μνημοτεχνικό κανόνα CHADS2
δηλ. C (Congestive heart failure/ καρδιακή ανεπάρκεια) ----> 1 βαθμος
H (Hypertension/ υπερταση) ----> 1 βαθμος
A (Age >75 years/ ηλικία >75 χρ.) ----> 1 βαθμος
D (Diabetes/ διαβήτης) ---->1 βαθμος
S (Stroke or TIA history/ ιστορικό εγκεφαλικού ή παροδικού ισχαιμικού επεισοδίου)---> 2 βαθμοί
και τις θεραπευτικες οδηγίες
για σκόρ 0 --->μικρος κίνδυνος ----> ασπιρίνη (και γενικά αντιαιμοπεταλιακή αγωγή-κλοπιδογρέλη)
για σκόρ 1 ---> μετριος κίνδυνος ----> ασπιρίνη ή αντιπηκτική αγωγή
για σκόρ 2 ---> μεγαλος κινδυνος ---> αντιπηκτική αγωγή
τότε διαπιστώνουμε οτι για τις περισσοτερες περιπτωσεις κολπικης μαρμαρυγης ενδείκνυται το Sintrom (κοστος 1,65 ευρώ το κουτί των 20 χαπιών) και οχι η πανακριβη κλοπιδογρελη.
Argirios Argiriou:
N Engl J Med. 2010 Apr 15;362(15):1374-82. Epub 2010 Mar 15.
Duration of dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents.
Park SJ, Park DW, Kim YH, Kang SJ, Lee SW, Lee CW, Han KH, Park SW, Yun SC, Lee SG, Rha SW, Seong IW, Jeong MH, Hur SH, Lee NH, Yoon J, Yang JY, Lee BK, Choi YJ, Chung WS, Lim DS, Cheong SS, Kim KS, Chae JK, Nah DY, Jeon DS, Seung KB, Jang JS, Park HS, Lee K.
Department of Cardiology, Center for Medical Research and Information, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, South Korea.
...........
.....................
CONCLUSIONS: The use of dual antiplatelet therapy for a period longer than 12 months in patients who had received drug-eluting stents was not significantly more effective than aspirin monotherapy in reducing the rate of myocardial infarction or death from cardiac causes. These findings should be confirmed or refuted through larger, randomized clinical trials with longer-term follow-up.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
Argirios Argiriou:
Εδώ και λίγες μέρες, όπως με άλλα φάρμακα έτσι και με την κλοπιδογρέλη, ο ασθενής πληρώνει από την τσέπη του την διαφορά τιμής μεταξύ πρωτοτύπου και του φθηνότερου αντιγράφου, και πολλοί ασθενείς ζητούν από μόνοι τους να τους συνταγογραφήσουμε αντίγραφο κλοπιδογρέλης.
Πριν το κάνουμε όμως αυτό, πρέπει να κρίνουμε αν ο ασθενής όντως χρειάζεται να παίρνει κλοπιδογρέλη.
Zachariadis:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
Πλοήγηση
[0] Λίστα μηνυμάτων
[#] Επόμενη σελίδα
Μετάβαση στην πλήρη έκδοση