Άλλες κατηγορίες μηνυμάτων > Χαλαρή κουβέντα

ΟΜΟΙΟΠΑΘΗΤΙΚΗ ΚΑΙ ΙΑΤΡΙΚΗ

<< < (32/44) > >>

Rose:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

The GRADE System for Rating Clinical Guidelines

Citation: Kavanagh BP (2009) The GRADE System for Rating Clinical Guidelines. PLoS Med 6(9): e1000094. doi:10.1371/journal.pmed.1000094

Introduction

Professional medical groups commonly issue clinical practice guidelines. Such guidelines are traditionally the result of consensus conferences or expert panels and represent attempts to synthesize—from the best available evidence and expertise—practical guidance on the best possible care. Beyond issuing a guideline, many organizations have felt the need to provide a grading of each guideline's quality, thereby conveying to the reader a sense of the confidence that might be placed in it. This article addresses only the grading of guidelines, not their use or development.

The idea that evidence in the medical literature should be graded was initially proposed in publications from McMaster University [1]–[3], with the idea of categorizing individual studies into grades of reliability ranging from randomized controlled trials (most reliable) to case reports with expert opinion (least reliable). Grading of guidelines followed, but this has been besieged with problems. To give one example, a guideline by Ferraris and colleagues gave the use of aprotonin during high-risk cardiac surgery a “high-grade” recommendation [4], but this intervention was subsequently shown to increase mortality [5].

The pursuit of better approaches to grading guidelines has resulted in GRADE (Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation), introduced in 2004 [6]. GRADE has been adopted “unchanged or with only minor modifications” by national and international professional medical societies, health-related branches of government, health care regulatory bodies, and UpToDate, an on-line medical resource that is accessed by trainees and physicians in most US academic medical centers (Box 1) [7],[8].

[...]

Is GRADE Internally Consistent?

Inter-rater agreement of GRADE.
In 2005, the GRADE working group—all experts who themselves developed the GRADE system—published a pilot study of the system [16]. The study found that the kappa value (i.e., the inter-rater agreement beyond chance) for 12 judgments about the quality of evidence was very low (mean κ = 0.27; κ<0 for four judgments). The authors stated that “with discussion” they were able to considerably improve their system, but provided no supportive data. Furthermore, the presentation of GRADE that had been published a year earlier in 2004 contains neither assessment of reliability, agreement, nor proof of usefulness [6].

[...]

GRADE experts versus content experts.

Comparing expert opinion on sepsis with the result of the GRADE process further suggests that GRADE lacks internal consistency.

First, glucose control in the critically ill is a complex issue [17]. Recent clinical data suggest no benefit to widespread application of “tight” glucose control (i.e., intensive insulin therapy) in most intensive care unit (ICU) patients [18]–[21]. Brunkhorst and colleagues state that intensive insulin therapy has “no measurable consistent benefit in critically ill patients in a medical ICU regardless of whether the patients have severe sepsis and that such therapy increases the risk of hypoglycemic episodes” [18]. Yet the senior author of that report [18], Konrad Reinhart, is a coauthor of the SSC guidelines that gave a grade 1 ranking (strong recommendation) for “moderate” glucose control and a grade 2 endorsement (a suggestion) for “tight” glucose control [11]. No evidence exists for moderate glucose control in this context, whereas the value of tight control was supported by one single-centre randomized controlled trial (RCT) [22] and opposed by four others [18],[20]–[21],[23]. Since the 2008 SSC forum [11], the largest multicentre study, the NICE-Sugar trial, reported that tight glucose control increased ICU mortality by 2.6% (OR 1.14) [24].

Second, the SSC strongly recommends (i.e., grade 1) specific resuscitation targets (blood pressure, urine output, central venous pressure, central venous oxygenation) [11], on the basis of the protocol of a commonly cited single-centre study [25]. In a different forum, the SSC states: “It is impossible to determine from the study which particular facet of the protocol was beneficial for the patients, so the protocol as a whole must be recommended” [26]. But there is considerable debate about the usefulness of this protocol—two ongoing studies are examining if the protocol is effective [27]–[28]. One of these studies is led by Derek Angus, an author of the SSC guidelines [11]. Thus, I see an inconsistency in a grading system where the most authoritative expert in the SSC panel is investigating if the protocol is useful versus the aggregate panel decision concluding a strong recommendation that it should be used [11].

Is GRADE Inherently Logical?

Strength of recommendation and quality of evidence.
GRADE provides an expression of the strength of the recommendation and also provides a rating on the quality of the evidence upon which the recommendation is based. In terms of strength, GRADE considers evidence to be “strong” or “weak.” The GRADE group considers strength to reflect “the degree of confidence that the desirable effects of adherence to a recommendation outweigh the undesirable effects” [7]. This component makes sense, but less so when the strength of the recommendation is dissociated from its foundation (i.e., the quality of the evidence that underpins the recommendation). The group emphasizes the importance of making this dissociation: “Separating the judgments regarding the quality of evidence from judgments about the strength of recommendations is a critical and defining feature of this new grading system” [7]. One can envision having “high-quality” knowledge that points to a small effect (high quality, low strength). The converse, low quality knowledge that yields a high-strength recommendation seems implausible, other than perhaps the avoidance of substances such as potent toxins.

Combining incommensurate elements.
Another problem is the “leveling” process proposed to determine the quality of the evidence. GRADE ranks the quality of evidence on the basis of the type of study, “quality” issues (e.g., blinding, follow-up, sparseness of data), consistency, directness (generalizability), and effect size. The graders are instructed to raise or lower the level of quality and trade off, for example, the presence of sparse data against demonstration of a dose-response effect [6]; of course these are fundamentally different and can therefore be neither added nor subtracted.

GRADE Has Not Been Validated

The basis for the GRADE system is articulated in several publications [6]–[7],[9],[16],[29]–[31], but none contains supportive data, proof, or logical argument for the system. Rather, there is extensive reference to other papers written largely by the same group but with no data (except a very low kappa value for inter-observer agreement) [16]. Thus, there is no literature-based proof of the validity of the GRADE system; indeed using approaches for appraising evidence proposed by the Evidence-Based Medicine Working Group [32], I would conclude that there is little basis for GRADE.

The GRADE documents suggested that strong recommendations should require little debate and would be implemented in most circumstances [7],[29]. At first glance, this may seem reasonable but there could be unanticipated consequences, such as stifling debate about many important topics, with the result that there is less thought and less research on that topic. High-level recommendations using other grading systems strongly advocated use of beta-blockade (class I, IIa) [33]–[34] and aprotinin (class 1a) [4] in specific surgical populations. But assuming that the subsequent RCTs were appropriately conducted [5],[35], the original high-level recommendations were clearly misguided [4],[33]–[34]. A major concern about any grading system is that if enshrined, potentially life-saving prospective studies might not be permitted by research ethics boards on the basis that because a guideline has been assigned a “confident” grading, equipoise does not exist.

Popularity and Uptake

The GRADE system has been adopted as is, or with minor modifications, by a large number of professional, statutory, and medically related governance organizations (Box 1). It is hard to understand why so many organizations, many of them leading regulatory or professional groups, would adopt a system that has no proof of effectiveness and has demonstrated inconsistency [16]. There are several possible reasons for its popularity: (1) a perceived need to regulate and reduce “unnecessary” and potentially harmful variation in health care [36]; (2) GRADE uses attractive language (such as “clarity,” “consistency,” “helpfulness,” and “rigor”) [6],[37]–[38]; (3) the attraction of the promise of clinical excellence being obtainable through such a system; (4) influential bodies may adopt GRADE in order not to be left behind what some view as a “state-of-the-art” scientific advance.

GRADE: Potential for Bias

The SSC describes in detail how members of the GRADE group interacted with the sepsis experts and influenced the grading decisions [11]. But it is not clear to me why the GRADE group needed to be involved at all in the grading decisions given that all the SSC members are experts. Given also that the GRADE criteria are conveyed as “explicit and clear” [6], there should be little need for intensive methodological consultation from the GRADE group when experts produce guidelines. While grading experts might be helpful to explain technical elements of grading, the above scenario raises the possibility of the grading process shaping the medical message.

GRADE: Implications for Practice and Policy

The GRADE group writes that for clinicians, strong recommendations should be seen as a quality criterion or performance indicator, and for policy makers, be adopted as policy [7]. There are similar efforts underway to synthesize studies and implement practice guidelines in several countries, including the UK and the US [39]–[41]. But knowing which studies and guidelines are best (or are valid) [42] is not straightforward—high-grade recommendations (such as [4],[33]–[34]) have been later proved wrong [5],[35].

It is not clear that the opinion of a conscientious, judicious, well-educated, and experienced clinician would necessarily be inferior to a systemized opinion, such as GRADE, especially if GRADE is not valid. Conferring a “strong” rating upon a guideline will constitute a major deterrent to a clinician considering an alternative clinical route, particularly if GRADE recommendations were to be adopted as a policy by regulatory bodies [7]. Indeed warnings have been issued about proposals to convert guidelines into law [43]–[44].

What Should Replace GRADE?

A key question that arises when a system is questioned is: what is the alternative? There is a very good alternative to using the GRADE system to rate clinical guidelines: clinicians and organizations should use published guidelines while considering the clinical context, the credentials, and any conflicts of interest among the authors, as well as the expertise, experience, and education of the practitioner. If in the future a guideline grading system is shown to improve outcome and is without harm, it could usefully be incorporated into clinical practice.

Zachariadis:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή ΕίσοδοςΤελικά δεν κρατήθηκες συνάδελφε!Πάνε και τα νύχια και τα δόντια!
Τελικά, μεγάλη πλανεύτρα αυτή η Rose  :D :D :D (να κάνουμε και λίγο χιούμορ, έτσι;)

--- Τέλος παράθεσης ---

Χμμ,δεν ξέρω αν είναι πλανεύτρα ομως μετα απο τα εντελώς ατοπα και spam κατεβατά που έκανε paste εδώ,
αρχίζω σοβαρά να υποπτεύομαι πως είναι διαταραγμένο άτομο.Και μήν πείτε πως γίνομαι εχθρικός ή φαλοκράτης
( το φύλο της μου είναι εντελως αδιάφορο) αλλά νομίζω ότι έχει "ξεφύγει"...Δεν υπάρχει κανένας λόγος για αυτην την προσβλητική
στάση απέναντι στο forum.Δεν θα μπώ στην ουσία του περιεχομένου αυτων που τόσο επιδεικτικά" μας τρίβει στην μούρη",
εκτός απο το γεγονός ότι επιβεβαιώνουν στην ουσία την ένδεια κατανόησης της επιστημονικής μελέτης και ότι αυτό συνεπάγεται
για τους υποστηρικτές της ομοιοπαθητικής.

medicus:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή ΕίσοδοςΔεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος...
Ο Medicus μάλλον περιμένει ακόμη απάντηση σε αυτό που σε ρώτησε......
...

--- Τέλος παράθεσης ---
Καλημέρα σε όλες και όλους.
Αγαπητή Rose, για να διευκολύνω, κάπως, το διάλογο και την επιχειρηματολογία και συγχρόνως για να επιταχύνω τον χρόνο αναμονής θα σου θέσω ένα ερώτημα και θα ήθελα μία απάντηση άμεση, τόσο χρονικά όσο και ποιοτικά:
Υπέθεσε ότι δεν είμαι ιατρός, αλλά ένας άντρας 41 ετών που θα ήθελε να απευθυνθεί στο "ΡΟΔΟΚΗΠΟ ΤΩΝ ΦΙΛΟΣΟΦΩΝ" για θέματα υγείας. Ποια διαδικασία πρέπει να ακολουθήσω και για ποια συμπτωματολογία ή νόσο μπορώ να ζητήσω βοήθεια από εσάς; Θα εξεταστώ και με ποια μέθοδο, πριν μου δοθεί μία θεραπεία; Υπάρχει ωράριο και συγκεκριμένοι θεραπευτές που θα με δούνε; Γιατί εγώ από μόνος μου δεν γνωρίζω τα διάφορα "ιάματα" που διαθέτετε και ποιο πρέπει να πάρω και σε ποια δοσολογία.
Σε ευχαριστώ και περιμένω ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΗ απάντηση.    

--- Τέλος παράθεσης ---

Είμαι ακόμη στην αναμονή...
===========================================================================


Σχετικά, τώρα, με τα πιστεύω μου, θα ήθελα απλά να σας παρακαλέσω να τα σέβεστε, όπως και τα πιστεύω του οποιουδήποτε μέλους του παρόντος forum.

Εάν, αγαπητή, Rose ή οποιοσδήποτε άλλος αισθάνεται ότι τον έχω θίξει, θα ήθελα να μου το αναφέρει και του ζητάω εκ των προτέρων συγγνώμη. Το τόνισα, όμως, δεν απαξιώνω την Rose και το δικαίωμά της να πιστεύει ότι θέλει. Απλά δεν δέχομαι την εφαρμογή της θεωρητικής της ανάλυσης εάν δεν πεισθώ. Και δεν έχω ακόμη πεισθεί και είναι δικαίωμά μου. Και επιμένω στην αρχική μου θέση, δηλαδή στη μη διαγραφή κανενός σχολίου. Αυτό τα λέει όλα.

Με ρωτήσατε εάν τα πειράματα της Μαλαχόφσκαγια έχουν την τεκμηρίωση που επιζητώ. Για ιατρική πράξη σίγουρα όχι. Το συγκεκριμένο κείμενο τέθηκε για προβληματισμό θρησκευτικού(και όχι θρησκειολογικού) περιεχομένου. Το ίδιο και για τα μπουκαλάκια του αγιασμού. Σε τι διαφέρουν από τις παραθέσεις της Rose; Σχετικά με τον αγιασμό, την προσευχή, τη νηστεία ή το ξεμάτιασμα, ανεξάρτητα με το τι πιστεύω, δεν αφορά στην άσκηση της ιατρικής και ουδέποτε τα έχω συστήσει στους ασθενείς μου, πολύ περισσότερο να τα εμπορευθώ. Οπότε αυτά τα σχόλια αφορούν σε άλλο "νήμα" και δεν με καθιστούν υπόλογο και αντιφατικό.

Rose είναι τόσο δύσκολο να μου απαντήσεις στο παραπάνω ερώτημά μου που εκκρεμεί; Δεν ζήτησα στατιστικά δεδομένα ούτε τη μισή βιβλιοθήκη της Αλεξάνδρειας. Ζήτησα κάτι απλό και με αυθόρμητη απάντηση. Εάν κάποιος με ρωτήσει για το ωράριο του ιατρείου μου και τι πραγματεύομαι δε θα μου πάρει καθόλου σκέψη για να του απαντήσω. Προς τι αυτή η καθυστέρηση; Γιατί βλέπω ότι αφιερώνεις χρόνο για πολύ πιο δυσεύρετες και πολύπλοκες πληροφορίες.

Εν αναμονή λοιπόν............

Rose:
Υπάρχει τεχνικό πρόβλημα Admin? Γιατί δεν εμφανίζονται τα μηνύματα μου?
Μάλλον τελικά, κάποια special characters στο κείμενο, αντιδρούσαν και μαγικά το κείμενο εξαφανιζόταν...  :D

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή ΕίσοδοςΠοια μελετη επιλεξατε με grade ανω του Ε;
--- Τέλος παράθεσης ---

Αγαπητέ κ. Παπαδόπουλε,

αν θέλετε κοιτάξτε στον παρακάτω σύνδεσμο, όπου περιγράφεται η αναξιοπιστία του Grading System, καθώς και περαιτέρω προβλήματα που δημιουργεί η χρήση του.

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

The GRADE System for Rating Clinical Guidelines

Citation: Kavanagh BP (2009) The GRADE System for Rating Clinical Guidelines. PLoS Med 6(9): e1000094. doi:10.1371/journal.pmed.1000094
[...]
A major concern about any grading system is that if enshrined, potentially life-saving prospective studies might not be permitted by research ethics boards on the basis that because a guideline has been assigned a “confident” grading, equipoise does not exist.

GRADE: Potential for Bias
[...]
 Given also that the GRADE criteria are conveyed as “explicit and clear” [6], there should be little need for intensive methodological consultation from the GRADE group when experts produce guidelines. While grading experts might be helpful to explain technical elements of grading, the above scenario raises the possibility of the grading process shaping the medical message.
[...]
It is not clear that the opinion of a conscientious, judicious, well-educated, and experienced clinician would necessarily be inferior to a systemized opinion, such as GRADE, especially if GRADE is not valid.

Y.Γ. Θα απαντήσουμε σε όλους τους σχολιασμούς, απλά χρειαζόμαστε λίγο χρόνο... Σήμερα θα λάβετε απάντηση Φίλτατε Medicus, η οποία όπως θα δείτε δεν είναι τόσο απλή...

iGP:
"Με ρωτήσατε εάν τα πειράματα της Μαλαχόφσκαγια έχουν την τεκμηρίωση που επιζητώ. Για ιατρική πράξη σίγουρα όχι. Το συγκεκριμένο κείμενο τέθηκε για προβληματισμό θρησκευτικού(και όχι θρησκειολογικού) περιεχομένου. Το ίδιο και για τα μπουκαλάκια του αγιασμού. Σε τι διαφέρουν από τις παραθέσεις της Rose; Σχετικά με τον αγιασμό, την προσευχή, τη νηστεία ή το ξεμάτιασμα, ανεξάρτητα με το τι πιστεύω, δεν αφορά στην άσκηση της ιατρικής και ουδέποτε τα έχω συστήσει στους ασθενείς μου, πολύ περισσότερο να τα εμπορευθώ. Οπότε αυτά τα σχόλια αφορούν σε άλλο "νήμα" και δεν με καθιστούν υπόλογο και αντιφατικό."

Το ζήτημα δεν είναι προσωπικό.Δε ήθελα να σε καταστήσω υπόλογο απέναντι σε τίποτα και δεν έχω το δικαίωμα άλλωστε.Άλλοι είναι αυτοί που καθιστούν τους ανθρώπους υπόλογους για τα πιστεύω  τους, εδώ μέσα.Τον αγιασμό μπορεί εσύ να μην τον συστήνεις ως ιατρική πράξη, αλλά υπάρχουν μη ιατροί που τον συστήνουν.Και τον πωλούν επίσης.Διαφέρουν σε κάτι από τη Rose;Επίσης, υπάρχουν άνθρωποι που θεωρούν πως θεραπεύθηκαν από ασθένειες, με την προσευχή και την ευλογία μοναχών.Τι είναι αυτοί; Δεν ξέρουν τι τους γίνεται; Ορκίζονται πως θεραπεύτηκαν.Αν πιστεύει κάποιος αυτούς που λένε πως θεραπεύτηκαν από μία θεία δύναμη, τότε πρέπει να πιστέψει και αυτούς που λένε πως θεραπεύθηκαν από  τα "μαγικά" φίλτρα της κάθε Rose.Αν πρόκειται για αυθυποβολή, τότε είναι αυθυποβολή για όλους.Όχι αυθυποβολή και άχρηστο το "πράσινο" ζουμί του Ροδόκηπου και θεραπευτικό και στείρο μικροβίων το πανάγιο "νεράκι" που πουλάει το μοναστήρι.Αν πιστεύω πως ο αγιασμός είναι ιερός και έχει κάποια δύναμη, φυσικά απορρίπτω τα άλλα "δόγματα", αλλά έχω συναίσθηση πως είμαι μία άλλη όψη του ίδιου νομίσματος.
Και ρωτάω:
Υπέθεσε ότι δεν είμαι ιατρός, αλλά ένας άντρας 41 ετών που θα ήθελε να απευθυνθεί στον μοναχό γέροντα Χαρίδημο για θέματα υγείας. Ποια διαδικασία πρέπει να ακολουθήσω και για ποια συμπτωματολογία ή νόσο μπορώ να ζητήσω βοήθεια από αυτόν; Θα εξεταστώ και με ποια μέθοδο, πριν μου δοθεί μία θεραπεία; Υπάρχει ωράριο και συγκεκριμένοι θεραπευτές-μοναχοί που θα με δούνε; Γιατί εγώ από μόνος μου δεν γνωρίζω τις διάφορες "προσευχές" που διαθέτει και κάθε πότε πρέπει να τις επαναλαμβάνω.
Και για να είμαι ξεκάθαρος, είμαι με την πλευρά που θεωρεί πως ο αγιασμός δεν είναι απλό νεράκι.Απλά, από τη στιγμή που ασπάζομαι πιστεύω, που θεωρώ πως υπάρχουν πέρα από την ιατρική, δεν είμαι τόσο επίμονος στο να κολλάω τον άλλο στον τοίχο, ζητώντας evidence, γνωρίζοντας εκ των προτέρων πως δε μπορεί να την παρουσιάσει, γιατί όπως λες κι εσύ υπάρχουν και θέματα έξω από τις "δικές" μας χωροχρονικές διαστάσεις.Δηλαδή για τα δικά της, να μας φέρει έγκριτες μελέτες και για τα δικά μας (που κάποιοι τα εμπορεύονται εξίσου) δε χρειάζεται τίποτα;Και αφού βλέπουμε πως δεν παραθέτει κάτι που να μας πείθει, γιατί επιμένουμε σώνει και καλά να μας απαντήσει;Δε γουστάρει ρε παιδάκι μου ή δεν έχει τι να πει ή θα το πει αργότερα ή νομίζει ότι το λέει ή.. ή... ή... Τι να κάνουμε τώρα; Βάρα το, δε το βαρώ, την αμπολιάσαμε την κοπέλα, που λένε και οι Σκοπελίτες. :)

Πλοήγηση

[0] Λίστα μηνυμάτων

[#] Επόμενη σελίδα

[*] Προηγούμενη σελίδα