ΠΦΥ -Εκπαίδευση > Συζητήσεις πάνω σε ιατρικά θέματα
Ρύθμιση Sintrom.
Denominator:
Η ασενοκουμαρόλη, όπως και όλα τα κουμαρινικά, αναστέλλει τους παράγοντες πήξης VII, II, IX και X (αναφέρονται με την ταχύτητα την οποία αναστέλλονται που είναι αντιστρόφως ανάλογη της ημιζωής τους) και τους αναστολείς της πήξης πρωτείνες C και S. Καθώς το πρώτο 48ωρο η σύγχρονη αναστολή και των αναστολέων της πήξης μπορεί να οδηγήσει σε τάση για θρομβώσεις, σε περιπτώσεις επείγουσας έναρξης αντιπηκτικής αγωγής με κουμαρινικά ή κλινικά επιβεβαιωμένης θρομβοφιλίας χορηγείται παράλληλα και ΗΧΜΒ.
Επιτρέψτε μου να καταθέσω προς συζήτηση τρεις - σημαντικές κατά τη γνώμη μου - εμπειρίες από τη μέχρι τώρα κλινική πράξη:
1) Σε πολλούς ασθενείς με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο η δόση του Sintrom που απαιτείται ώστε να επιτευχθεί ικανοποιητικό αντιπηκτικό αποτέλεσμα είναι μεγάλη (5 ή και πλέον mg/ημέρα).
2) Η επιθετική έναρξη του Sintrom μπορεί να οδηγήσει σε ανεπιθύμητα συμβάματα. Όπου δεν υπάρχει βιασύνη, δεν ξεπερνώ στην αρχική χορήγηση τα 2 mg μέχρι να μετρήσω την 4η, συνήθως, μέρα, INR - με παράλληλη χορήγηση ΗΧΜΒ, την οποία και διακόπτω μόλις επιτυχθεί ικανοποιητικό αντιθρομβωτικό αποτέλεσμα.
3) Αιμορραγία από το ΓΕΣ υπό Sintrom με INR 2-3 συνήθως υποκρύπτει παθολογικό βλεννογόνο - εδώ θα ήταν χρήσιμη και η εμπειρία ενός γαστρεντερολόγου.
Zachariadis:
Πράγματι «δόση εφόδου» για την ασενοκουμαρόλη δεν συνιστάται λόγω όπως πολύ σωστά αναφέρεις
αυξημένου κινδύνου αιμορραγίας και σημαντικής μείωσης πρωτεινών C και S που οδηγεί σε μια
υπερπηκτική κατάσταση.Παρόλα αυτά ,οι περισσότεροι καρδιολόγοι ξεκινούν με μιά δόση φόρτισης
που συχνά συνοδεύεται και απο παράλληλη λήψη ηπαρίνης ΜΜΒ εφόσον η έναρξη αγωγής γίνεται
ενδονοσοκομειακά.Η ακριβής δοσολογία έναρξης εξαρτάται απο διάφορους παράγοντες.Το σχήμα που
αναφέρω σε προηγούμενη απάντηση είναι αυτό που στην πράξη χρησιμοποιείται πιο συχνά αλλά
ουσιαστικά οι δόσεις πρέπει να εξατομικεύονται.
Σε ασθενείς ηλικιωμένους,με πρόσφατη μεγάλη εγχείρηση,ηπατικό νόσημα,συμφορητική καρδιακή
ανεπάρκεια,κακή θρέψη,συγχορήγηση φαρμάκων (π.χ αμιωδαρόνη) που αυξάνουν την ευαισθησία
στα κουμαρινικά η έναρξη γίνεται με τις χαμηλότερες δόσεις ,όχι πάνω απο 2mg /ημερησίως (μισό δισκίο SINTROM)
Συμπληρωματικά επιτρέψτε μου να επισημάνω κάποια πρακτικά ζητήματα με τα οποία ο ιατρός πρωτοβάθμιας φροντίδας
έρχεται αντιμέτωπος συχνά:
Ρύθμιση μη θεραπευτικού INR
1. INR < 5,απουσία εμφανούς αιμορραγίας : Μείωση δόσης SINTROM (5 - 20%) και πιο συχνή παρακολούθηση (INR σε 2-6 μέρες)
2. INR > 5 και < 9,απουσία εμφανούς αιμορραγίας : Διακοπή επομένων 1-2 δόσεων,πιο συχνή παρακολούθηση (INR σε 2-4 μέρες)
---> σε αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας : Διακοπή 1δόσης και εφ' απαξ χορήγηση VIT K 2-3 mg per os εφ' απαξ (ΚΟΝΑΚΙΟΝ amp 2mg/0,2ml)
---> σε επείγον χειρουργείο : Vit K 2,5 - 5 mg per os εφ' απαξ.
3. INR > 9,απουσία εμφανούς αιμορραγίας : Διακοπή SINTROM,χορήγηση Vit K per os 2,5 - 5 mg με αναμονή μείωσης INR σε 24-48 ώρες.
Τροποποίηση αγωγής σε κατώτερες δόσεις.
4. Αυξημένο INR και αιμοραγία : Διακοπή SINTROM,Vit K (Konakion) σε αργή ενδοφλέβια χορήγηση (10mg σε 30 sec) με προσοχή για
αναφυλαξία,χορήγηση πλάσματος (FFP),συμπλέγματος προβρομβίνης ή VIIa.Επανάληψη σε 12 ώρες επι εμμένουσας αύξησης INR.
Αντενδείξεις χορήγησης SINTROM
--> Εγκυμοσύνη
--> Κατάχρηση αλκοόλ,ναρκωτικών φαρμάκων
--> Άνοια,Ψύχωση
Σημεία υπερδοσολογίας
--> Αίμα στα ούρα,κόπρανα
--> Εκσεσημασμένη μηνορραγία
--> Εκχυμώσεις
--> Επιστάξεις,Ουλορραγία
--> Αιμορραγία απο έλκος ή τραυματική εστία
Μεταβολή απο ηπαρίνη σε SINTROM
--> Έναρξη SINTROM
--> Συνέχιση ηπαρίνης τουλάχιστον για 4 ημέρες
--> Διακοπή ηπαρίνης όταν το INR φτάσει σε επιθυμητό επίπεδο
--> Η μέγιστη δράση των κουμαρινικών καθυστερεί 96 ώρες ασχέτως με το INR
Περιεγχειρητική ρύθμιση αντιθρομβωτικής αγωγής
Χαμηλός κίνδυνος αιμορραγίας : Οδοντικές ,ενδοσκοπικές,καταρράκτης ,δερματικές βιοψίες ----> Συνέχιση SINTROM ή /και Salospir
(χορήγηση προαιμοστατικού παράγοντα σε οδοντιατρικές επεμβάσεις)
Υψηλός κίνδυνος αιμορραγίας : Μείζονες Θωρακικές,ενδοκοιλιακές ή πυελικές επεμβάσεις,εγχειρήσεις ΚΝΣ,πολυποδεκτομή με κολονοσκόπηση
Αντιθρομβωτική αγωγή «γέφυρας»
--> Σε μηχανικές βαλβίδες,AF ή VTE δίνουμε υποδόρια ΗΧΜΒ
--> Η τελευταία δόση της ΗΧΜΒ δίνεται 24 ώρες προ του χειρουργείου
--> Η τελευταία δόση ηπαρίνης 24 ώρες μετά την επέμβαση σε μικρές επεμβάσεις και 48-72 ώρες σε μεγάλες επεμβάσεις.Προυπόθεση η ασφαλής αιμόσταση.
--> Η διακοπή του SINTROM γίνεται 5 ημέρες πρό της επέμβασης
--> Η επανέναρξη SINTROM γίνεται 12-24 ώρες μετά την επέμβαση άν η αιμόσταση είναι ασφαλής.
--> Εαν παρά την διακοπή του SINTROM το INR δεν πέφτει κάτω απο 1,5 μια με δύο μέρες προ της επέμβασης δινουμε 1-2 mg Vit K απο το στόμα.
--> Τα αντιαιμοπεταλιακά (Aspirin ,Clopidogrel,Prasugrel) διακόπτονται 5-7 ημέρες προ της επέμβασης και ξεκινούν 24 ώρες μετά το χειρουργείο.
--> Στην επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (CABG) και την αγγειοπλαστκή (PCI) η ασπιρίνη συνεχίζεται ως το χειρουργείο
Σε επείγοντα χειρουργεία
--> Αν ο ασθενής λαμβάνει SINTROM,χορήγηση Vit K 2,5-5mg IV ή per os
--> Aν λαμβάνει αντιαιμοπεταλιακά--> μετάγγιση αιμοπεταλίων
--> Εαν τo SINTROM κανει θρομβοπενία,τα αιμοπετάλια πρεπει να ανέβουν > 150.000 προ της επαναχορήγησης
*Ουφ φτάνει κουράστηκα ...δεν είναι copy -paste ::)
Περι Dabigatran άλλη φορά ;)
Argirios Argiriou:
Πώς πάμε από το Pradaxa στο Sintrom και το αντίστροφο;
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
p_arta:
Καλησπέρα
Ήθελα να ρωτήσω το εξής:
Μπορεί η μετάγγιση αίματος να διαταράξει το INR που ρυθμίζεται με sintrom σε ασθενή με αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας και δευτερογενή μυελοδυσπλαστικο υπό ερυθροποιητίνη;
Denominator:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή ΕίσοδοςΚαλησπέρα
Ήθελα να ρωτήσω το εξής:
Μπορεί η μετάγγιση αίματος να διαταράξει το INR που ρυθμίζεται με sintrom σε ασθενή με αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας και δευτερογενή μυελοδυσπλαστικο υπό ερυθροποιητίνη;
--- Τέλος παράθεσης ---
Στα ΜΔΣ συνήθως μεταγγίζουμε ερυθρά και μάλιστα πλυμένα, για να αποφευχθούν ανοσολογικού τύπου αντιδράσεις που είναι συχνές στα πολυμεταγγιζόμενα άτομα. Σε αντίθεση λοιπόν με το ολικό αίμα, που περιέχει και παράγοντες πήξης, τα ερυθρά δεν μπορούν να επηρεάσουν το INR.
Πλοήγηση
[0] Λίστα μηνυμάτων
[#] Επόμενη σελίδα
Μετάβαση στην πλήρη έκδοση