ΠΦΥ -Εκπαίδευση > Συζητήσεις πάνω σε ιατρικά θέματα
Σε ποιές περιπτώσεις σκέφτεστε (IV) αντί για (per os) χορήγηση Διφωσφονικών??
Zachariadis:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή ΕίσοδοςΔεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή ΕίσοδοςΑυτό είναι επιχείρημα;Σοβαρά μιλάς;
Δεν ξέρω τί κάνει ο συγκεκριμένος διευθυντής στον οποίο αναφέρεσαι και ούτε με ενδιαφέρει.
Άν ισχύουν αυτά που λές τότε σίγουρα είναι κατάπτυστα αλλά ούτε ο πρώτος θα είναι ούτε ο τελευταίος.
Φαίνεται ότι έχεις απωθημένα πάντως με συναδέλφους της περιοχής σου και έμμεσα το εμφανίζεις εδώ.
Γνώμη μου είναι ότι αυτό δυστηχώς πρώτα εκθέτει εσένα τον ίδιο.
--- Τέλος παράθεσης ---
Για δες....
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος...οι γενικοί γιατροί των τουριστικών θερέτρων της Κρήτης είναι ανήθικοι έμποροι και εκμεταλευτές
--- Τέλος παράθεσης ---
Για δες τη σύγκριση: πόσο εύκολο το έχεις να στολίσεις τους γενικούς ιατρούς και στο παράδειγμα με το διευθυντή ούτε ένα κοσμητικό επίθετο. Σου θύμισε κάποιο γνωστό σου και δεν σου έρχεται; ή έχουμε δύο μέτρα και δύο σταθμά;
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή ΕίσοδοςΑκριβώς έτσι .Το τί κάνουν άλλοι συνάδελφοι είναι δική τους απόφαση και δεν καλύπτω κανένα έιτε είναι ίδιας ειδικότητας είτε άλλης.
Σε αντίθεση με σένα στοχοποιώ κακές πρακτικές και αλχημείες του κλάδου και όχι συγκεκριμένα άτομα για τα οποία δεν γνωρίζω τίποτα.
Η όλη «συζήτηση» εξάλλου αυτήν την αφετηρία είχε.
--- Τέλος παράθεσης ---
Δεν έχω κανένα απωθημένο με τους συναδέλφους μου τοπικά. Απλά, οι κακές πρακτικές πάντα έχουν ονοματεπώνυμο.
Εσύ μάλλον έχεις απωθημένα με τους γενικούς γιατρούς αλλιώς δεν εξηγείται καν η παρουσία σου σε αυτή τη συζήτηση.
Το κακό είναι ότι δεν τα έχεις μόνο με αυτούς που βρίσκονται σε τουριστικά θέρετρα ή που γράφουν ομοιοπαθητικά αλλά μάλλον με όσους αμφισβητούν το evidence D,E του κάθε (κατά σύμβαση και παράδοση) ειδικού.
--- Τέλος παράθεσης ---
Βλέπω έβαλες τις τελίτσες εκεί που εξυπηρετεί την θέση σου εμφανίζοντας αποσπασματικά αυτό που έγραψα.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
Οι καρδιολόγοι μιας συγκεκριμένης πανεπιστημιακής κλινικής ,του ΠΕΠΑΓΝΗ υποθέτω ( αφού για σας φαίνεται
πως ο κόσμος όλος γυρίζει μόνο γύρω απο την δική σας περιοχή..) καθώς και όλοι που τελειώνουν την ειδικότητα τους
εκεί, είναι γενίκευση το δίχως άλλο.Περίπου σαν να λέμε ότι όλοι οι γενικοί γιατροί των τουριστικών θερέτρων της Κρήτης
είναι ανήθικοι έμποροι και εκμεταλευτές
--- Τέλος παράθεσης ---
Νομίζω ότι είναι σαφές αυτό που λέω στο παραπάνω.Ή δεν το διαβάσες σωστά ή το μετέφερες αποσπασματικά για λόγους εντυπωσιασμού.
Το να προσπαθείς να μου προσάψεις κάποιο δήθεν απωθημένο με τους γενικούς γιατρούς-ίσως εκλογικέυοντας έτσι τα δικά σου απωθημένα με ιατρούς άλλων
ειδικοτήτων- είναι μάταιο γιατί απλά δεν ισχύει.
Επαναλαμβάνω ότι σχολιάζω και στοχοποιώ κακές πρακτικές και όχι συγκεκριμένα άτομα που δεν είμαι σε θέση να γνωρίζω προσωπικά.
Τώρα σε ότι αφορά την παρουσία μου σε αυτήν την συζήτηση,έχεις δίκιο.Την επόμενη φορά θα ζητήσω την άδεια για το άν και πότε
δύναται με βάση την ιδιότητα μου να συμμετάσχω σε μία συζήτηση του forum...
Η «παρέμβαση» μου εδώ είχε ίσως να κάνει όχι τόσο με την ουσία δηλ την συνταγογράφηση εκτός ενδείξεων,αλλά για το πόσο εύκολα
λιθοβολούμε συναδέλφους θαρρείς και εμείς είμαστε οι μοναδική τιμητές του ιατρικού κλάδου.
Κύριε Αργυρίου,
συμφωνώ με αυτά που λέτε χωρίς ωστόσο να αντιλαμβάνομαι γιατι απευθύνεστε σε μένα.
Υποθέτω επειδή εγραψα:
--- Παράθεση ---Εν πάση περιπτώση
αφήνω ένα παράθυρο ανοιχτό με το δεδομένο ότι κάποιες ειδικότητες ασχολούνται επι χρόνια με μόνο αυτό το αντικείμενο και
διάβολε κάτι θα ξέρουν περισσότερο ,τουλάχιστον εμπειρικά.
--- Τέλος παράθεσης ---
Είναι λίγο αστείο για μένα να «κατηγορούμαι» ότι υποστηρίζω
την εμπειρική ιατρική και της αυθεντίες όταν είμαι θερμός υποστηρικτής και εφαρμόζω όσο μπορώ στην ιατρική μου πρακτική evidence
based medicine.Δεν θεωρώ όμως ότι αυτό που έγραψα είναι κατ ανάγκη αντιφατικό.Η εμπειρική γνώση είναι σημαντική και μπορεί μερικές
φορές να ενισχύσει την ιατρική βασιζόμενη σε ενδείξεις και όχι να την καταργήσει.
Εν παση περιπτώση ,αυτό είναι μια άλλη μεγάλη συζήτηση.
Στην βάση αυτής της κουβέντας ήθελα απλά να επισημάνω ότι ως ιατροί και επαγγελματίες υγείας μας διακρίνει εύκολα
μια μεγαλύτερη ή μικρότερη δόση αλαζονείας.Το να «αφήνεις ενα παράθυρο ανοιχτό» είναι ένδειξη μετριοφροσύνης.
Εύχομαι να έγινα κατανοητός.
GirousisN:
Συγγνώμη προκαταβολικά για την ενασχόληση μου με το θέμα, αλλά θεωρώ ότι πρέπει να γίνουν κάποιες επισημάνσεις:
1) To thread ξεκινά με τη "λάθος" πληροφόρηση ότι ασθενής με οστεοπόρωση θα λάβει iv διφωσφονικό-- αντί peros, λόγω αυξημένου κινδύνου ONJ.
2)Στην πορεία ανακαλύπτουμε ότι δεν είναι έτσι, αλλά πρόκειται να δοθεί denosumab sc που και αυξημένο κίνδυνο ONJ έχει και ως πανάκριβο σκεύασμα (265 Ε) θα τινάξει στον αέρα τον ετοιμόρροπο ΕΟΠΥΥ.
3)Ακόλουθα αποκαλύπτεται ότι η επιβάρυνση είναι περίπου 200 Ε/έτος σε σχέση με τα διφωσφονικά.
4)Αναφέρονται τα NICE θεραπευτικά πρωτόκολλα-ευαγγέλια και η υποχρέωση να τα εφαρμόζουμε, ως κλασικό απαύγασμα σοφίας.
5)Ορθοπεδικοί με >3 συνταγές/μήνα denosumab θα οδηγηθούν στο πυρ το εξώτερο, επειδή αυτή είναι η αναλογία χορήγησης του denosumab!! (που ???, σε τι πληθυσμό ???).
6)Στα ίδια πρωτόκολλα σαφώς αναφέρεται ότι η χορήγηση denosumab έχει ένδειξη σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με Τ score <-3,5 και ότι η χορήγησή του δεν αναμένεται να έχει οικονομικό αντίκτυπο στο NHS. (nice.org.uk/nicemedia/live/13251/51274/51274pdf ).
7) Σαφώς ONJ παρουσιάζεται σχεδόν αποκλειστικά (95%) σε ασθενείς με κακοήθειες (μαστού, πολ.μυέλωμα) που λαμβάνουν iv διφωσφονικό λόγω υπερασβεστιαιμίας και όχι λόγω οστεοπόρωσης.
8)Από τους λίγους ασθενείς με οστεοπόρωση (4%) που εμφάνισαν ONJ, το 87% λάμβανε Fosamax.(Ann.Int. Medicine 2006;144:753-761).
9)Η μητέρα μου σταδιακά έχει επιδείνωση του Τ score από -2,7 σε -3,3 εντός 6ετίας λαμβάνοντας συνεχώς ρισενδρονάτη και βιταμίνη D. Τι θα πρέπει να ακολουθήσει κε Κουναλάκη σύμφωνα με τα NICE?
Έτσι σιγά-σιγά βγήκαμε από το θέμα και εν μέσω στείρων αντεγκλίσεων μεταξύ γενικών και ειδικών γιατρών καταλήξαμε σε αφορισμούς που αν μη τι άλλο δρουν και εκτονωτικά,(Καρδιολόγοι που τα παίρνουν από την κλοπιδρογέλη και εξουσιάζονται από παντοδύναμο καθηγητή,τα απωθημένα του καθενός καθορίζουν τη συμμετοχή του στο thread), αντί να ασχοληθούμε με το πως σ'αυτή την οικονομική κατάσταση, θα κάνουμε ο καθένας ότι καλύτερο μπορεί μέσα στα πλαίσια των δυνατοτήτων του, για να διατηρηθεί τουλάχιστον η υγεία των συμπολιτών μας, (για να προαχθεί ούτε λόγος βέβαια).
Ορθοπαιδικός:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος9)Η μητέρα μου σταδιακά έχει επιδείνωση του Τ score από -2,7 σε -3,3 εντός 6ετίας λαμβάνοντας συνεχώς ρισενδρονάτη και βιταμίνη D.
3)Ακόλουθα αποκαλύπτεται ότι η επιβάρυνση είναι περίπου 200 Ε/έτος σε σχέση με τα διφωσφονικά
--- Τέλος παράθεσης ---
Προσωπική μου άποψη που μπορεί να ζημειώσει τον ΕΟΠΠΠΥΥΥΥΥΝ... αλλα θα έδινα denosumab ή μάλλον ρανελικό στρόντιο... Καλές οι μελέτες οικονομίας αλλά αν δεν αποδίδουν.... Επίσης τα διφοσφωνικά και δη FOSAMAX μετά την πενταετία δεν ανεβάζουν ιδιαίτερα την BMD (θα μου πεις εδω δεν ανέβηκε καθόλου...) γιατί μπαίνουν σε φάση διατήρησης (plateau). Επίσης αυξάνει με το χρόνο η πιθανότητα frozen bone και άτυπων καταγμάτων (υποτροχαντηρία μηριαίου).
Βέβαια, υπάρχει και άλλη αγωγή (αφιερωμένη στους οπαδούς της οικονομίας) με καθημερινή ένεση.... (6 χήνες το χρόνο περίπου)
Να συμπληρώσω πάντως ότι καλό είναι να γίνει κάποιος έλεγχος για πιθανή δευτεροπαθή οστεοπόρωση (που μπορεί να εξηγήσει την αποτυχία της αγωγής ως τώρα).
Πιστεύω ότι όλα τα φάρμακα δεν είναι ίδια, απαντώντας στο 3. Αν ήταν θα λέγαμε μόνο ότι έχει οστεοπόρωση ο ασθενής και το ΕΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗ θα του έδινε αυτόματα το γενόσημα ΑΛΕΔΡΟΝΑΤΗΣ της επιλογής του. Ή θα λέγαμε κολπική μαρμαρυγή και θα έπεφτε SINTROM (κάτι σε αυτόματο πωλητή φαρμάκων μου θυμίζει...). Είστε σίγουροι ότι αυτή την ιατρική προτιμάτε; [Θυμήθηκα τώρα τον κουμπάρο μου, που έπαθε προ 12ετίας στη Σκωτία ρήξη συνδέσμου στο χέρι και ο GP του έδωσε παρακεταμόλη - όχι, φάρμακο δεν χρειαζόταν βέβαια, αλλά μια επίδεση ίσως; Πάντως μου έλεγε ότι οι γιατροί εκεί ό,τι και αν έχει δίνουν την πάντα καλή παρακεταμόλη].
Δ. Κουναλάκης:
Το έγραψα νωρίτερα και το ξαναγράφω...:
Η οστεοπόρωση είναι κάτι το πολύ απλό αν διαβάσει κανείς την παθοφυσιολογία:
Αν έχεις δευτεροπαθή οστεοπόρωση, θεραπεύεις την αιτία που θα οδηγήσει σε δεύτερο χρόνο σε οστεοπόρωση, αν μπορείς.
Αν δώσεις αναβολικό φάρμακο κινδυνεύεις από όγκους.
Αν φρενάρεις απλά τους οστεοκλάστες, μαζεύεις μάζα αλλά χάνεις το remodeling.
Η χρυσή τομή είναι να φρενάρεις ελαφρά την οστεοκλαστική δραστηριότητα αλλά ταυτόχρονα να επάγεις τους οστεοβλάστες με ερεθίσματα στα οστά. Και τα ερεθίσματα αυτά προέρχονται από την χρησιμοποίηση των οστών, δηλαδή την άσκηση. Εάν δεν έχεις άσκηση θα έχεις οστεοπόρωση.
Ο οργανισμός μας είναι ο πιο σκληρός εργοδότης που έχετε γνωρίσει και δεν πρόκειται να θρέψει ένα κόκκαλο που ελάχιστα χρησιμοποιείται.
Μα αρέσει δεν μας αρέσει αυτή είναι η αλήθεια.
Δεν έχω καθόλου διαθέσιμο χρόνο και θα προσθέσω-απαντήσω κάποια πράγματα τηλεγραφικά:
- Κατ' αρχήν με τον Zachariadis, δεν νομίζω ότι υπάρχει λόγος να συνεχίσω... όταν θα μου χαρακτηρίσει με επίθετα την συγκεκριμένη πρακτική του διευθυντή κλινικής θα συνεχίσουμε.
- Το θέμα μας ξεκινάει με έναρξη αγωγής για πρώτη φορά σε γυναίκα που πέρασε από οστεοπενία σε οστεοπόρωση. Έκανα την αμαρτία να φανταστώ ότι δεν πήγε από το -2.0 στο -4.5. Άρα ούτε με το ΝΙCE, ούτε με τον ΕΟΦ δεν έχει νόημα να μην δοκιμάσεις τα από του στόματος διφωσφονικά. Τα εμφυτεύματα είναι η τέχνη του πείθω τον ασθενή να πάρει ότι νομίζω.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή ΕίσοδοςΝα πώ λοιπόν ότι γράφω το PROLIA εντός ενδείξεων του ΕΟΦ σε (μεγάλη) οστεοπόρωση που έχουν αποτύχει τα διφωσφονικά (αλήθεια μετά απο 3ετής και βάλε αγωγή με συνεχή πτώση BMD τι θα δώσεις; - Το ερώτημα είναι πρακτικό όχι θεωρητικό). Δεν είχαν (στα λίγα που έγραψα - δεν νομίζω να πέρασα τα 20 στο εξάμηνο) καμμιά παρενέργεια (σε αντίθεση με τα διφωσφονικά που μου έκαναν γριππώδη συνδρομή). Το φάρμακο είναι απλό στη χορήγηση και είσαι σίγουρος για τη συμόρφωση του ασθενούς (τουλάχιστο για 6 μήνες). Και οι ευτυχισμένοι ασθενείς είναι πολύ χρήσιμοι στο ιδιωτικό ιατρείο.
--- Τέλος παράθεσης ---
Να υποθέσω λοιπόν ότι θεραπεύουμε τη BMD και είμαστε όλοι χαρούμενοι. Τα κατάγματα τα μειώσαμε;
Έχω απορίες: Εάν δεν είχαμε πλήρη καταστολή των οστεοκλαστών, τώρα έχουμε. Τι κόκκαλο είναι αυτό που κερδίσαμε; Γιατί σε όγκους και γενικά όπου έχουμε πλήρη αποδόμηση του οστού, εκεί δεν θα σας έφερνα καμιά αντίρρηση.
Αλλά...:
Εσείς ρωτάτε το BMD. Εγώ ρωτάει επιπλέον: Τι άσκηση κάνει η συγκεκριμένη κυρία; Τι άλλα νοσήματα έχει; Τι φάρμακα λαμβάνει;
Αν έχει δευτεροπαθή οστεοπόρωση, είμαστε τελείως εκτός θέματος;
Αν λόγω οστεοαρθρίτιδας η εν λόγω κυρία έχει περιορίσει το περπάτημα, τις δουλειές, την γυμναστική και έχει γίνει "τα ζώα μου αργά και ψόφια" μήπως είναι ώρα να ξεχάσουμε τα αντι-οστεοκλαστικά και να σκεφτούμε λίγο πιο ανοιχτά;
Τι θέλουμε να αποφύγουμε από την οστεοπόρωση; Τα κατάγματα.
- Μήπως αντί για μια ένεση prolia θα άξιζε να βάλει μια μοκέτα στο δάπεδο ώστε να μην γλιστράει το πάτωμα;
- Μήπως ο κυνηγός κεφαλών γενικών τουριστων-ιατρών καρδιολόγος μας θα πρέπει να φροντίσει ώστε να τα μαντζούνια του να μην κάνουν ορθοστατική υπόταση;
- Μήπως οι καρδιολόγοι, νευρολόγοι-ψυχίατροι, παθολόγοι-γενικοί γιατροί πρέπει να κόψουν τις βενζοδιαζεπίνες από την φαρέτρα τους;
- Μήπως πρέπει να δούμε τι τροποποιήσεις θέλει το σπίτι για να προλάβουμε τα κατάγματα και να βοηθήσουμε τον/την ηλικιωμένη;
Συζήτηση κάνουμε αλλά εγώ προσωπικά δεν ενδιαφέρομαι να θεραπεύσω την BMD. Ούτε στους ασθενείς μου, ούτε στη μάνα μου, ακόμη και με -4.0 t-score
Denominator:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή ΕίσοδοςΤο έγραψα νωρίτερα και το ξαναγράφω...:
Η οστεοπόρωση είναι κάτι το πολύ απλό αν διαβάσει κανείς την παθοφυσιολογία:
Αν έχεις δευτεροπαθή οστεοπόρωση, θεραπεύεις την αιτία που θα οδηγήσει σε δεύτερο χρόνο σε οστεοπόρωση, αν μπορείς.
Αν δώσεις αναβολικό φάρμακο κινδυνεύεις από όγκους.
Αν φρενάρεις απλά τους οστεοκλάστες, μαζεύεις μάζα αλλά χάνεις το remodeling.
Η χρυσή τομή είναι να φρενάρεις ελαφρά την οστεοκλαστική δραστηριότητα αλλά ταυτόχρονα να επάγεις τους οστεοβλάστες με ερεθίσματα στα οστά. Και τα ερεθίσματα αυτά προέρχονται από την χρησιμοποίηση των οστών, δηλαδή την άσκηση. Εάν δεν έχεις άσκηση θα έχεις οστεοπόρωση.
Ο οργανισμός μας είναι ο πιο σκληρός εργοδότης που έχετε γνωρίσει και δεν πρόκειται να θρέψει ένα κόκκαλο που ελάχιστα χρησιμοποιείται.
Μα αρέσει δεν μας αρέσει αυτή είναι η αλήθεια.
--- Τέλος παράθεσης ---
Νομίζω ότι είναι επιστημονική δημοσίευση.
Συγχαρητήρια δημοσίως - και δε γλύφω κανένα, ιδιαίτερα τον Κουναλάκη.
Πλοήγηση
[0] Λίστα μηνυμάτων
[#] Επόμενη σελίδα
Μετάβαση στην πλήρη έκδοση