ΠΦΥ -Εκπαίδευση > Συζητήσεις πάνω σε ιατρικά θέματα
Σε ποιές περιπτώσεις σκέφτεστε (IV) αντί για (per os) χορήγηση Διφωσφονικών??
medicus:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος...
Δεν καταλαβαίνω αυτην την ένταση και την αντιπαράθεση.
...
--- Τέλος παράθεσης ---
"Η φτώχεια φέρνει γκρίνια"
Ορθοπαιδικός:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή ΕίσοδοςΗ χρυσή τομή είναι να φρενάρεις ελαφρά την οστεοκλαστική δραστηριότητα αλλά ταυτόχρονα να επάγεις τους οστεοβλάστες με ερεθίσματα στα οστά. Και τα ερεθίσματα αυτά προέρχονται από την χρησιμοποίηση των οστών, δηλαδή την άσκηση. Εάν δεν έχεις άσκηση θα έχεις οστεοπόρωση.
- Το θέμα μας ξεκινάει με έναρξη αγωγής για πρώτη φορά σε γυναίκα που πέρασε από οστεοπενία σε οστεοπόρωση. Έκανα την αμαρτία να φανταστώ ότι δεν πήγε από το -2.0 στο -4.5. Άρα ούτε με το ΝΙCE, ούτε με τον ΕΟΦ δεν έχει νόημα να μην δοκιμάσεις τα από του στόματος διφωσφονικά. Τα εμφυτεύματα είναι η τέχνη του πείθω τον ασθενή να πάρει ότι νομίζω.
Να υποθέσω λοιπόν ότι θεραπεύουμε τη BMD και είμαστε όλοι χαρούμενοι. Τα κατάγματα τα μειώσαμε;
Έχω απορίες: Εάν δεν είχαμε πλήρη καταστολή των οστεοκλαστών, τώρα έχουμε. Τι κόκκαλο είναι αυτό που κερδίσαμε;
Αν έχει δευτεροπαθή οστεοπόρωση, είμαστε τελείως εκτός θέματος;
Τι θέλουμε να αποφύγουμε από την οστεοπόρωση; Τα κατάγματα.
- Μήπως αντί για μια ένεση prolia θα άξιζε να βάλει μια μοκέτα στο δάπεδο ώστε να μην γλιστράει το πάτωμα;
- Μήπως ο κυνηγός κεφαλών γενικών τουριστων-ιατρών καρδιολόγος μας θα πρέπει να φροντίσει ώστε να τα μαντζούνια του να μην κάνουν ορθοστατική υπόταση;
- Μήπως οι καρδιολόγοι, νευρολόγοι-ψυχίατροι, παθολόγοι-γενικοί γιατροί πρέπει να κόψουν τις βενζοδιαζεπίνες από την φαρέτρα τους;
- Μήπως πρέπει να δούμε τι τροποποιήσεις θέλει το σπίτι για να προλάβουμε τα κατάγματα και να βοηθήσουμε τον/την ηλικιωμένη;
Συζήτηση κάνουμε αλλά εγώ προσωπικά δεν ενδιαφέρομαι να θεραπεύσω την BMD. Ούτε στους ασθενείς μου, ούτε στη μάνα μου, ακόμη και με -4.0 t-score
--- Τέλος παράθεσης ---
Δεν "μπήκα" στο "φόρουμ" (υπάρχει Ελληνική λέξη; ) για 2 μέρες... Λοιπόν (χωρίς πραγματικά διάθεση αντιπαράθεσης) όπως τα έχω χωρήσει άνω:
Α) Συμφωνώ για την άσκηση αλλά τις περισσότερες φορές είναι αδύνατη. Έρχονται γυναίκες με οστεοαρθρίτδα, σπονδυλαρθρίτιδα και υπέρβαρες. Λες να χάσουν κιλά αλλά η κατάληξη είναι γνωστή. Πρέπει να τις αφήσουμε χωρίς αγωγή;
Β) Νομίζω έχουμε δύο διαφορετικούς ασθενείς: του anasm (με Τscore ~ -2.5) και του GirousisN (με -3.3). Η δεύτερη πήρε διφωσφονικά για 6 χρόνια (που πιστεύω είναι αρκετά για να σταματήσει τελείως η οστεοκλαση αλλά και η οστεοπαραγωγή). Συμφωνώ για τα εμφυτεύματα (ότι ήταν κόλπο).
Γ) Η BMD καλώς ή κακώς είναι ο επίσημος και πρακτικός δείκτης και αντικατοπτρίζει μερικώς την πιθανότητα κατάγματος. Έχετε να προτίνεται κάποιο άλλο δείκτη; Για τους οστεοκλάστες συμφώνησα, και για αυτό πρότεινα το στρόντιο (απέφυγα την τεριπαρατίδη με τις 6 χήνες, αφού δεν την έχω συνταγογραφήσει ποτέ).
Δ) Το θέμα της δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης πρώτος το πρότεινα ως πιθανότητα (το άλλο είναι η συμμόρφωση) και συμφωνώ ότι σίγουρα πρέπει να ψαχτεί.
Ε) Οι παρεμβάσεις στο σπίτι της παθούσης (που λόγω οστεοπόρωσης ίσως χρειαστεί να μετακομίσει :D - αστιεύομαι προφανώς - υπάρχει και η λύση να μένει η παθούσα ασθνής μονίμως στο κρεβάτι οπότε δεν θα σπάσει τι) είναι μεν σωστές αλλά χωρίς πρακτική εφαρμογή. Αυτοψία στο σπίτι της δυσκολεύομαι να κάνω. Τις βενζοδιαζεπίνες τις "γράφουν" πάντως και οι γενικοί ιατροί και πολλές φορές είναι αναγκαίες (υποθέτω, μη με "βαρέσετε" - εξάλλου είναι και φθηνά φάρμακα).
ΣΤ) Το -4 στο Τ-score χωρίς χορήγηση αγωγής δεν φαντάζομαι να το θεωρείται επιστημονικό κριτήριο (δεν θα απαντήσω όπως ο συνάδερφος GirousisN ) και πιστεύω το αναφέρατε για εντυπωσιασμό (όπως και η αναφορά του συναδέρφου στα εμφυτεύματα).
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή ΕίσοδοςΔεν βελτιώθηκε το BMD => "μονόδρομος" ψάχνω άλλο φάρμακο.
Τώρα, ειδικά για το Strontium Raneleate...
το Strontium, ως βαρύ μέταλλο, εισέρχεται στη μικροαρχιτεκτονική του οστού,
με αποτέλεσμα, "φαινομενικά", να αυξάνει την "καταγραφόμενη" οστική πυκνότητα με τη μέθοδο DEXA,
χωρίς όμως, vα συμβάλλει λειτουργικά στο "συμπαγές" του οστού,
--- Τέλος παράθεσης ---
Μετά την πενταετία δεν περιμένεις τίποτα απο τα διφοσφωνικά. Το αναφέρει και ο κ. Κουναλάκης ότι η ελλατωση του turnover -της οστικής εναλλαγής- είναι τόσο μεγάλη που σταματάει μεν η λύση των οστών (όχι στην περίπτωση του GirousisN πιθανότατα για άλλη αιτία) αλλά και η παραγωγή (δλδ παγωμένο οστούν - frozen bone). To να συνεχίσεις να δίνεις το ίδιο φάρμακο (που δεν αποδίδει κιόλας) δεν ξέρω αν το βλέπετε χρήσιμο. Αν το πρόβλημα είναι στη συμμόρφωση (που το αναφέρετε παρακάτω) προτείνα και το ΠΡΟΛΙΑ γιατί σε καλύπτει γαι έξι μήνες υποχρεωτικής συμμόρφωσης της ασθενούς.
Για το ΣΤΡΟΝΤΙΟ οι ενστάσεις είναι σωστες και τις είχα και εγώ όταν πρωτοκυκλοφόρησε. Πάντως νεώτερες μελέτες το συσχέτησαν με οστεοπαραγωγή (με άγνωστο μάλλον μηχανισμό), αύξηση BMD (όχι μόνο λόγω του ειδικού βάρους του ατόμου) και μείωση του κινδύνου εμφάνισης καταγμάτων. Άρχισα να το χρησιμοποιώ προσφατα (τελευταία διετία) στους ασθενείς μου με μέτρια αποτελέσματα (πάντως τα αποτελέσματα των διφωσφονικών -που "δίνω" πιο συχνά- είναι το ίδιο ή ίσως και χειρότερα).
Ουσιαστικά αποφασίζετε: 1) Συνέχιση της ίδιας (διφωσφονικά) αγωγής που απέτυχε (για την μητέρα του GirousisN αναφέρομαι, όχι για την γνωστή σας), 2) χορήγηση καμμιας αγωγης (και οδηγίες για περπάτημα κλπ), 3) δοκιμή κάποιας άλλης αγωγής (denosumab, strodium, teriparatide). Διαλέγετε...
Περιμένω με αγωνία τις ενστάσεις σας....
Δημήτρης Μακρέας:
Υπάρχουν εξάρχής δύο πρακτικά προβλήματα.
Ο πρώτος είναι η ίδια η κατασκευή της ΟΠ ως ασθένειας. Η ελλάτωση της οστικής πυκνότητας είναι η φυσιολογική συνέπεια της γήρανσης του ανθρώπου.
Οπότε εξαρχής υπάρχει το ερώτημα κατά πόσον πρέπει να ιατρικοποιούμε και να θεραπεύουμαι ή ναπροσπαθούμε να θεραπεύσουμε μια φυσιολογική εξέλιξη.
Τη δεκαετία που πέρασε ένας ανυπολόγιστα μεγάλος αριθμός, ειδικά γυναικών, βαφτίστηκαν ΟΠορωτικές, έχοντας φυσιολογικό ρυθμό οστικής απώλειας και χαμηλό καταγματικό κίνδυνο.
Τα αποτελέσματα της γενιάς αυτής γυναικών με "παγωμένο οστό" πιστεύω ότι θα τα δούμε σύντομα...
Βεβαίως υπάρχει σοβαρός αντίλογος. Το ίδιο συμβαίνει και με τις συνέπειες της (αναμενόμενης) αθηρωμάτωσης τις οποίες και θεραπεύουμε ή προσπαθούμε να προλάβουμε.
Το δεύτερο πρόβλημα είναι ότι σπάνια έχουμε εικόνα της μέγιστης οστικής πυκνότητας , ώστε να μπορούμε να εκτιμήσουμε με σχετική ασφάλεια το ρυθμό απώλειας.
Δε θα επαναλάβω όσα πολύ σωστά, κατά τη γνώμη μου επισήμανε ο Δ. Κουναλάκης, τόσο σε σχέση με την αντιμετώπιση αιτιών που οδηγούν σε αυξημένο ρυθμό οστικής απώλειας, αλλά και με την πρόληψη των πτώσεων. Η πρόληψη των πτώσεων δεν είναι καθόλου για γέλια και αποδεικνύει την ανικανότητα μας να ξεφύγουμε από το σχήμα , σύμπτωμα-ασθένεια-φάρμακο και να αναζητήσουμε κάθε πρόσφορο τρόπο για να υπερασπιστούμε την υγεία των ανθρώπων.
Ας έρθουμε όμως στην περίπτωση που αποφασίζουμε ότι υπάρχει ένας αυξημένος καταγματικός κίνδυνος, τον οποίο πρέπει να αντιμετωπίσουμε.
Έχουμε στη φαρέτρα μας, αποτελεσματικά και ασφαλή φάρμακα, επαρκώς μελετημένα, χωρίς κίνδυνο παρενεργειών που θα προκύψουν αργότερα?
Αν έχουμε τέτοια φάρμακα έχει καλώς...
Όταν δεν έχουμε τέτοια φάρμακα καλύτερα να αφήσουμε τον άνθρωπο στην ησυχία του, ή να τα χρησιμοποιούμε με φειδώ και με αυστηρά κριτήρια.
Να θυμίσω ότι μέχρι πολύ λίγο καιρό οι οπωρολόγοι δεν έδειναν σαφή απάντηση για τη διάρκεια χορήγησης των διφωσφονικών.
Η μόνιμη απάντηση, ενώ μάλιστα ήταν γνωστό ότι τα διφωσφονικά "καίγονταν" στην πενταετία , ήταν ότι πρέπει να δείνονται στον αιώνα τον άπαντα.
Για να μη θυμήσω το κωμικοτραγικό του ΟΠ-ΓΟΠ.
Μετά αναπτύχθηκε η θεωρία της "αγρανάπαυσης" και πιθανής επανεκίνησησης. Κανείς δε λέει όμως, ότι η χρήση των διφωσφονικών έγινε "στου κασίδη το κεφάλι".
Και αναρωτιέμαι:
Πόσο καιρό κράτησαν οι κλινικές μέλέτες του prolia και πόσο εξασφαλισμένη είναι η αποτελεσματικότητα και η ασφάλειά του, όταν το προτείνουμε για μακροχρόνια θεραπεία?
Μήπως θα βρεί και αυτό τη θέση του , αφού καταστρέψουμε (υπερβολή) άλλη μια γενιά γυναικών?
Μήπως τελικά το remodeling του χώρου και η άσκηση είναι ουσιαστικά μονόδρομος?
Ορθοπαιδικός:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος Η ελλάτωση της οστικής πυκνότητας είναι η φυσιολογική συνέπεια της γήρανσης του ανθρώπου.
Βεβαίως υπάρχει σοβαρός αντίλογος. Το ίδιο συμβαίνει και με τις συνέπειες της (αναμενόμενης) αθηρωμάτωσης τις οποίες και θεραπεύουμε ή προσπαθούμε να προλάβουμε.
Το δεύτερο πρόβλημα είναι ότι σπάνια έχουμε εικόνα της μέγιστης οστικής πυκνότητας , ώστε να μπορούμε να εκτιμήσουμε με σχετική ασφάλεια το ρυθμό απώλειας.
Να θυμίσω ότι μέχρι πολύ λίγο καιρό οι οπωρολόγοι δεν έδειναν σαφή απάντηση για τη διάρκεια χορήγησης των διφωσφονικών.
Μήπως θα βρεί και αυτό τη θέση του , αφού καταστρέψουμε (υπερβολή) άλλη μια γενιά γυναικών?
Μήπως τελικά το remodeling του χώρου και η άσκηση είναι ουσιαστικά μονόδρομος?
--- Τέλος παράθεσης ---
Γενικά δεν θα διαφωνήσω μαζί σας. Πάντως η ιατρική προσπαθεί (όπως το λέτε εξάλλου) να ελαττώσει τις συνέπιες της γήρανσης του ανθρώπου (σε πάρα πολλές παθήσεις ) οπότε μάλλον είναι θεμιτό να ασχολούμαστε με την ΟΠ.
Το πρόβλημα της μέγιστης BMD αλλά και της μέτρησης της (καμιά απολύτως επαναληψιμότητα στα περισσότερα εργαστήρια και πολύ συχνά αλλοπρόσαλα αποτελέσματα με απονδύλους στον ίδιο ασθενή να ανεβάζουν ή να κατεβάζουν BMD κατά το δοκούν) είναι πολύ δύσκολο να αντιμετωπιστεί.
Να θυμίσω επίσης ότι πριν τα διφοσφωνικά φάρμακο εκλογής ήταν η καλσιτονίνη και πολλοί έβαζαν το "χέρι στη φωτιά" γι αυτό. Θυμάμαι προ ετών σε συγκέντρωση για την αλεδρονάτη μετά απο επιμονή μου για χρήση σε άτομα με κανονικό ρυθμό οστικης εναλλαγής ο συνάδερφος τελικά παραδέχτηκε ότι μάλλον δεν πρέπει να χορηγηθούν...
Όσο για τις υπερβολές στην ιατρική (και αλλού βέβαια) μάλλον είναι ο κανόνας...
D-Michalis:
Έγινα πολύ καρτερικός αυτή τη φορά με το τόπικ τούτο. Αλλά δικαιώθηκα.
Επιτέλους η συζήτηση μπήκε στη βάση της και στο πλαίσιό της.
Πλοήγηση
[0] Λίστα μηνυμάτων
[#] Επόμενη σελίδα
Μετάβαση στην πλήρη έκδοση