ΠΦΥ -Εκπαίδευση > Συζητήσεις πάνω σε ιατρικά θέματα

Αόριστη Υποψία Καρκίνου σε ασθενή της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας. Διερεύνηση;

(1/2) > >>

Argirios Argiriou:
Του Αργύρη Αργυρίου, Γενικού Ιατρού, Καβάλα.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Αόριστη Υποψία Καρκίνου σε ασθενή της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας.
Με ποιές εξετάσεις πρέπει να ξεκινήσει ο Γενικός Ιατρός;

Ποιες εξετάσεις παραγγέλνω, ως Ιατρός της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, για ασθενή στον οποίον υποψιάζομαι κάποια κακοήθεια αγνώστου τοποθεσίας; Π.χ. για έναν ασθενή που προσέρχεται με γενικά συμπτώματα όπως κούραση και αδικαιολόγητη απώλεια βάρους ενώ δεν έχει εστιακά συμπτώματα;

Φυσικά οι εξετάσεις που παραγγέλνω εξαρτώνται από το Ιστορικό και τα ευρήματα της φυσικής εξέτασης.

Όσον αφορά το Ιστορικό, δεν ξεχνούμε να ρωτήσουμε για κληρονομικότητα, και συνήθειες όπως το κάπνισμα ή το αλκοόλ.

 Όσον αφορά την φυσική εξέταση, δεν ξεχνώ, μεταξύ άλλων, να ψηλαφίσω θυρεοειδή, τους συνηθισμένους σταθμούς λεμφαδένων και τους μαστούς (στις γυναίκες).

Αν είναι πρακτικά δυνατόν το ιδανικό είναι από την πρώτη κιόλας επίσκεψη να επισκοπήσω επίσης όλο το δέρμα, να εξετάσω στους άνδρες τα εξωτερικά γεννητικά όργανα, και να κάνω ανεξαρτήτως φύλου δακτυλική εξέταση.

Προσπαθώ οι εξετάσεις που παραγγέλνω να είναι ακριβώς αυτές που χρειάζονται για να έχω μια πρώτη εκτίμηση για κάθε σύστημα οργάνων του σώματος. Ούτε περισσότερες αλλά ούτε και λιγότερες. Στόχος μας είναι να κάνουμε συστηματική, καλή και αποτελεσματική δουλειά αλλά όμως με την λιγότερη δυνατή σπατάλη πόρων για τον Ασθενή και το Σύστημα Υγείας. Αν οι εξετάσεις είναι πάρα πολλές και ακριβές υπάρχει ο κίνδυνος ο Ασθενής να επιλέξει να μην κάνει ούτε μία. Αν βρούμε ότι κάποιο σύστημα του σώματος έχει πρόβλημα μπορούμε να επικεντρωθούμε σε αυτό με επιπλέον σχετικές εξετάσεις. Άλλωστε οι Μικροβιολόγοι κρατούν (ειδικά μάλιστα αν τους το επισημάνουμε εκ των προτέρων για κάποιον ασθενή) για μερικές ημέρες/εβδομάδες λίγο αίμα του ασθενούς σε περίπτωση που χρειαστεί να παραγγείλουμε κάποιες επιπλέον εξετάσεις. Ανάλογα βέβαια με την περίπτωση μπορεί μετά, να παραπέμψουμε κατευθείαν τον/την ασθενή στο Νοσοκομείο ή σε άλλον Ειδικό.

Στην επιλογή των εξετάσεων παίζει ρόλο και η συχνότητα με την οποία απαντώνται τα διάφορα είδη καρκίνων.

Για τους άντρες οι 10 πιο συχνά απαντώμενοι καρκίνοι (από τους περισσότερο στους λιγότερο συχνούς) είναι του: Προστάτη, Πνεύμονα, Εντέρου, Ουροδόχου Κύστης, Non Hodgkin, Κακοήθους Μελανώματος, Νεφρού, Οισοφάγου, Λευχαιμίας, Στομάχου.

Για τις γυναίκες οι 10 πιο συχνά απαντώμενοι καρκίνοι (από τους περισσότερο στους λιγότερο συχνούς) είναι του: Μαστού, Πνεύμονα, Εντέρου, Μήτρας, Ωοθηκών, Κακοήθους Μελανώματος, Non Hodgkin, Παγκρέατος, Νεφρού, Λευχαιμίας.

Έτσι συνήθως οι εξετάσεις με τις οποίες ξεκινώ σε περιπτώσεις ασθενούς στον οποίο υποψιάζομαι κακοήθεια είναι:

Γενική αίματος, Ferrit, ALP, SGPΤ, Αμυλάση αίματος , Kreat, Γενική ούρων, PSA (στους άντρες), TSH, fGlu.

Ακτινογραφία θώρακος F+P ή σε περίπτωση πιο έντονης υποψίας για κακοήθεια στους πνεύμονες Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος ή και συνηθισμένη Αξονική θώρακος.

Υπερηχογράφημα άνω και κάτω κοιλίας.

Μαστογραφία. ( αν πρόκειται για γυναίκα).

Γυναικολογικό υπέρηχο και σε περίπτωση που αυτό δεν είναι άμεσα δυνατό π.χ. αν είμαστε σε απομονωμένο Κέντρο Υγείας τουλάχιστον μια απλή γυναικολογική εξέταση.

Κολονοσκόπηση και σε περίπτωση που η κολονοσκόπηση δεν είναι πρακτικά εφικτή
παραγγέλνω Mayer x 3 και προσπαθώ μετά να κάνω τουλάχιστον μια ορθοσκόπηση στο Ιατρείο μου (οι πιο πολλοί καρκίνοι του παχέως εντέρου βρίσκονται κάτω - κάτω στο έντερο).

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Έμαθα από την Σουηδία να μην ξεκινώ με άλλους καρκινικούς δείκτες εκτός του PSA. Τους άλλους αυτούς καρκινικούς δείκτες τους χρησιμοποιώ κυρίως σε ήδη διαγνωσμένους καρκίνους για να δω την πορεία της θεραπευτικής αγωγής.

Δείτε και σχετικό σχόλιο του Ξανθιώτη Παθολόγου Βασίλη Παπαδόπουλου (Denominator) το οποίο με βρίσκει απόλυτα σύμφωνο, αλλά και την δική μου απάντηση στο σχόλιό του:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Από εκεί και πέρα αν τελικά δεν παραπέμψω κατευθείαν τον ασθενή και χρειαστεί να συνεχίσω μόνος την διερεύνηση μπορεί να ζητήσω και αξονική θώρακος, αξονική κοιλίας και λεκάνης, αξονική τραχήλου, αξονική εγκεφάλου (πριν από την οποία καλό είναι να έχουμε κάνει και μια βυθοσκόπηση των ματιών), γαστροσκόπηση, Υπερηχογράφημα μαστών, ενώ μπορεί να χρειαστεί να συμπληρώσω τις αιματολογικές με Β12, Φυλικό οξύ, TIBC, Fe, ποσοτική CRP, ΤΚΕ, ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού, Ρευματοειδή Παράγοντα, anti-CCP, ANA, Ασβέστιο ορού, Κάλιο.

Βέβαια πριν ξεκινήσει κανείς μια εκτεταμένη διερεύνηση πρέπει κανείς αφενός να είναι ειλικρινής και να εξηγήσει στον Ασθενή ότι υπάρχει πιθανότητα να πρόκειται για κακοήθεια και ότι πρέπει να το ψάξουμε.

Πρέπει όμως να ακούσει, και να σεβαστεί και την γνώμη του Ασθενούς/Συγγενών του. Συχνά κάποια ηλικιωμένα άτομα δεν θέλουν ή και δεν αντέχουν να υποβληθούν σε εκτενείς εξετάσεις και δεν είναι σωστό να τους το επιβάλουμε με το ζόρι αρκεί βέβαια να έχουμε βεβαιωθεί ότι έχουν καταλάβει τι υποψιαζόμαστε.

Βιβλιογραφία:

The ten most commonly diagnosed cancers in males in the UK in 2010.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

The ten most commonly diagnosed cancers in females in the UK in 2010.

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Το Σουηδικό online βιβλίο για Ιατρούς Praktisk Medicin. Κεφάλαιο Feber hos äldre (πυρετός σε ηλικιωμένους). Εκεί συνιστά ότι μια αρχική διερεύνηση για κακοήθεια πρέπει να περιλαμβάνει Malignitetsutredning: (Hb, LPK, diff, F-Hb, urinsticka, leverstatus inkl S-amylas, S-kreatinin, mammarpalpation, gynpalpation, prostatapalpation). Δηλαδή Γενική αίματος, Mayer κοπράνων, Γενική ούρων, Ηπατικά ένζυμα συμπεριλαμβανομένης της Αμυλάσης ορού, Κρεατινίνη ορού, ψηλάφιση μαστών, γυναικολογική εξέταση και ψηλάφιση προστάτη.

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος



NICE. Referral guidelines for suspected cancer, june 2005.

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος



Cancer med okänd primärtumör, CUP, Kortversion.
(Σουηδικό άρθρο για όταν ψάχνουμε καρκίνο αγνώστου εστίας).

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Lab Tests Online.
A public resourse of clinical lab testing from the laboratory professionals who do the testing.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Abnormal Liver Function Tests.

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests.

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Jernmangelanemi - tolkning av biokjemiske og hematologiske funn.
(Νορβηγικό άρθρο για την διερεύνηση της σιδηροπενικής αναιμίας)
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Παραθέτω την περίληψή του, στα Αγγλικά:

English summary:

Iron deficiency anaemia – interpretation of biochemical and haematological findings.

BACKGROUND Iron deficiency and iron deficiency anaemia are frequent problems in both the primary and the specialist health services. It is important to detect iron deficiency and to determine the causal relationship because iron deficiency may be secondary to a serious disease. The diagnosis of iron deficiency is largely based on biochemical and haematological laboratory findings, but there is no standardisation or consensus on the interpretation of these findings.

METHOD Non-systematic search in the PubMed database with a discretionary selection of articles, based on the authors’ knowledge of the field.

RESULTS Ferritin measurement is the most important analysis in the study of iron deficiency, but there is no consensus on the diagnostic cut-off. It is usual in Norway today to use a ferritin level of < 12 – 20 μg/L, but at this low level the sensitivity for detecting iron deficiency is very low. A number of studies show that if the diagnostic cut-off is increased to the order of 30 μg/L the sensitivity is significantly higher for only a small reduction in specificity.
INTERPRETATION When studying iron deficiency as a cause of anaemia, the diagnostic cut-off for detecting deficiency should be higher than that used today. The ferritin level increases with inflammation and ought in practice to be considered in conjunction with the CRP level. The level of transferrin receptor in plasma increases with iron deficiency without being influenced by inflammation and is therefore a good supplement to ferritin measurement. Measurement of iron, transferrin and transferrin saturation provides little information additional to that provided by ferritin in iron deficiency studies.

Malignitet – symtom och utredning ( Ιατρικό άρθρο στα Σουηδικά: Κακοήθεια - συμπτώματα και διερεύνηση)

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Argirios Argiriou:
Ποιά είναι η γνώμη σας;

Δ. Κουναλάκης:
Έπιασες ένα από τα πιο δύσκολα θέματα Αργύρη... Και δυστυχώς έπιασες την μαγεία της γενικής ιατρικής... για να μην τσιμπήσουν κάποιοι να το πω πρωτοβάθμιας.
Δεν θα βρεις απάντηση εύκολα και σίγουρα όχι τεκμηριωμένη.
Ας πάμε όμως στο αρχικό ερώτημα:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή ΕίσοδοςΠοιες εξετάσεις παραγγέλνω, ως Ιατρός της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, για ασθενή στον οποίον υποψιάζομαι κάποια κακοήθεια αγνώστου τοποθεσίας; Π.χ. για έναν ασθενή που προσέρχεται με γενικά συμπτώματα όπως κούραση και αδικαιολόγητη απώλεια βάρους ενώ δεν έχει εστιακά συμπτώματα;
--- Τέλος παράθεσης ---

Κατ αρχήν η εύκολη απάντηση είναι το άγχος, η ηλικία και η κατάθλιψη. Αλλά αυτά τίθενται εξ αποκλεισμού.
Κατά δεύτερο, δυστυχώς, όλα αυτά που διαβάζουμε στα βιβλία για τα φοβερά συμπτώματα είναι γραμμένα από αυτούς που βλέπουν τελευταίοι τον άρρωστο και φυσικά έχει όλο το πανόραμα των συμπτωμάτων, αλλά καμιά σχέση με αυτό που βλέπει ο πρώτης γραμμής γιατρός.
Κατά τρίτον, δυστυχώς, στην πρωτοβάθμια ισχύει ένας βασικός κανόνας: Τα μαθηματικά είναι πάνω από όλα. Δεν είναι καθόλου τυχαίο ότι η WONCA περιγράφει την γενική ιατρική σαν μια ειδικότητα που βασίζεται στην πιθανότητες για την κλινική πράξη. Και δυστυχώς, έχω επιβεβαιώσει πολλές φορές πλέον ότι τα συμπτώματα των ιατρικών βιβλίων απλά βρίσκουν τον καρκίνο από στάδιο ΙΙΙ και πέρα. Στο στάδιο Ι & ΙΙ τον βρίσκουν τα μαθηματικά και η τύχη. Συνεπώς, οι εξετάσεις βάση συμπτωμάτων είναι μάλλον θέμα σταδιοποίησης και όχι πρόληψης. Τώρα, το ότι το αξιοποιούμε εμείς οι γιατροί για να πείσουμε για το πόσο καλοί γιατροί είμαστε που διαγνώσαμε τον καρκίνο μετά την ώρα του, και ο ασθενής μας θα πεθάνει έτσι κι αλλιώς, αυτό είναι άλλη υπόθεση.

Δεν έχω να απαντήσω με τεκμήρια. Μπορώ να περιγράψω προσωπικά βιώματα και προσωπικό τρόπο σκέψης:
α) Πάντα σκέφτομαι τους παράγοντες κινδύνου και την κληρονομικότητα.
β) Προσπαθώ από τον τρόπο ζωής να αναγνωρίσω αίτια που σε κάποιο μέρος του σώματος θα μπορούσαν να "κάνουν" χρόνια φλεγμονή ή χρόνιο ερεθισμό. Όπου υπάρχει χρόνιος ερεθισμός, η πιθανότητα για καρκίνο αυξάνεται δραματικά.
γ) Μια από τις κύριες δουλειές της γραμματέας είναι να μου περνάει στο φάκελο όλες τις απαντήσεις εξετάσεων (μαζί με το εργαστήριο που τις κάνει) διαχρονικά. Μου αρέσει να τις βλέπω με την μορφή πίνακα και όχι γραμμών/γραφικών παραστάσεων. Είναι απίστευτο το τι μπορεί να τσιμπήσεις έτσι.
δ) όταν τα βλέπω συνολικά ξεχνώ τα συμπτώματα και την κλινική εξέταση και σκέφτομαι απλά τι έχει περισσότερη πιθανότητα να συμβεί.

Η πείρα είναι σφαλερή είχε πει ο Ιπποκράτης. Τα μαθηματικά όμως;

ΥΓ. Πάντα υπάρχει η εξαίρεση που υπογραμμίζει τον κανόνα.

anastaziogr:
Ένας αλγόριθμος διαγνωστικής προσέγγισης από το UptoDate, ο οποίος βέβαια αναφέρεται στη διερεύνηση της ακούσιας απώλειας βάρους.
 Παρόλα αυτά θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί  και σε περιπτώσεις ασθενών όπου για κάποιον άλλο λόγο υπάρχει έντονη η υποψία κακοήθειας.
Στην ουσία περιλαμβάνει όσα έγραψαν πολύ ωραία παραπάνω ο κ. Αργυρού και κ. Κουναλάκης.

Denominator:
Σε περιπτώσεις "γενικής συμπτωματολογίας" μπορώ να προσθέσω μερικές σκέψεις, οι οποίες μάλλον έχουν προέλθει από διδασκαλία ακαδημαϊκών δασκάλων, παρά από μελέτη κάποιου σχετικού κεφαλαίου βιβλίου:
- Αν υποψιαζόμαστε κακοήθεια, πρέπει να αποκλείουμε οπωσδήποτε και χρόνιες λοιμώξεις, ιδιαίτερα ενδοκυττάριες, ιδιαίτερα εξωπνευμονική φυματίωση. Στην πίσω άκρη του μυαλού μας θα πρέπει να έχουμε αυτοανοσίες, ιδιαίτερα τη γιγαντοκυτταρική αρτηριίτιδα/ρευματική πολυμυαλγία.
- Στους πιο πάνω ασθενείς, έχει νόημα να μην παραβλέπουμε πιο δύσκολα για τον ασθενή τμήματα της κλινικής εξέτασης (πλήρη επισκόπηση δέρματος για μελάνωμα, ψηλάφηση μαστών και όρχεων, δακτυλική κ.λ.π.). Αυτό προσωπικά το αφήνω ως δεύτερο τμήμα, μετά την αρχική κλινική εξέταση και τον πρώτο εργαστηριακό έλεγχο, και πάντα προχωρώ κατόπιν ενημερωμένης συναίνεσης του ασθενή. Αν πρόκειται για ασθενή που αισθάνεται άβολα μαζί μας, θα τον συμβουλεύσουμε να εξετασθεί οπωσδήποτε από άλλο συνάδελφο της επιλογής του. Δεν ξεχνάμε να παραπέμψουμε για γυναικολογική εξέταση (πολλές φορές ξεφεύγει).
- Σε ασθενείς με υποψία καρκίνου, συχνά ξεχνούμε το μυελόγραμμα. Η εξέταση αυτή, σε ένα έμπειρο μάτι, μπορεί να αναδείξει πολλά χρήσιμα στοιχεία, πέρα από αιματολογικές κακοήθειες: Φαγοκυτταρική δραστηριότητα, αλλοιώσεις της μυελικής και/ή της ερυθράς σειράς που απαντώνται σε συστηματικά νοσήματα, παρουσία ετερόχθονων κυττάρων (που βάζει και τη διάγνωση του μεταστατικού νεοπλάσματος αγνώστου αιτιολογίας). Ειδικά επί παρουσίας ετερόχθονων κυττάρων στο μυελόγραμμα, έχει νόημα να προχωρήσουμε και σε οστεομυελική βιοψία, η οποία πολλές φορές, με τη βοήθεια της ανοσοϊστοχημείας, κάνει ακόμη πιο συκεκριμένο το πεδίο της έρευνάς μας.

Υ.Γ. Ακόμη πληρέστερη άποψη για όλα τα πιο πάνω, έχει ο οικογενειακός ιατρός - αν υπάρχει. Είναι αυτό που λέει ο Δημήτρης, το να βλέπεις διαχρονικά τις εξετάσεις του αρρώστου. Εγώ θα πρόσθετα και όλα τα υπόλοιπα χαρακτηριστικά του, συμπεριλαμβανομένης και της κλινικής εξέτασης, την οποία πολλοί παραβλέπουμε, μετά την αρχική εξέταση και αν ο ασθενής μας δεν αναφέρει στο μεταξύ τίποτε...

Πλοήγηση

[0] Λίστα μηνυμάτων

[#] Επόμενη σελίδα