ΠΦΥ -Εκπαίδευση > Συζητήσεις πάνω σε ιατρικά θέματα
Πρωτόκολλο σταδιακής μείωσης per os κορτιζονών ;;;
anasm:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος´Ενα πολύ καλό άρθρο ανασκόπησης που απαντάει στο ερώτημα που θέσατε είναι το: Ericson-Neilsen W, Kaye AD. Steroids: pharmacology, complications, and practice delivery issues. Ochsner J. 2014 Summer;14(2):203-7. Review. PubMed PMID: 24940130; PubMed Central PMCID: PMC4052587.
Μπορείτε να κατεβάσετε το .pdf ελεύθερα (επισυνάπτεται).
Ένα τμήμα του άρθρου που ενδιαφέρει ιδιαίτερα:
"Because of the wide-ranging effects that glucocorticoids can have on a patient’s body and on the HPA axis in particular, a practitioner must be careful when discontinuing their administration. If steroids have been administered for less than 1 week, they can be stopped without tapering. For dosing lasting 1-3 weeks, tapering should be based upon clinical conditions and the illness for which the medication was prescribed.
When the patient has taken glucocorticoids for more than 3 weeks, the practitioner’s goal is a quick tapering to physiologic doses and then a slow decrease in dosage while evaluating adrenal function.
Ειδικά, πάνω στο συγκεκρικένο αυτό σημείο, θα ήθελα να ρωτήσω :
1) Το "quick tapering" συνίσταται σε πχ. 50% (ή άλλο ποσοστό...) μείωση της ημερήσιας δόσης ανά ημέρα ή ανά "x" ημέρες... ;;
2) Όταν λέει "physiologic doses", μήπως αναφέρεται σε κάποια "individualized standard concentration" της ενδογενούς κορτιζόλης πριν την έναρξη θεραπείας... ;;
3) Αντίστοιχη απορία, σαν αυτή της 1ης ερώτησης, όσον αφορά και στο τελικό στάδιο του "slow decreasing"... ;;
??? ???
For patients who are taking equivalent doses of 30 mg of hydrocortisone daily or have established HPA axis dysfunction and are under stress (eg, major surgery, critical illness, trauma), an increased dosing of steroids (intravenous or intramuscular hydrocortisone) is recommended every 6 hours for 24 hours, followed by a tapering to the previous maintenance dose by 50% per day."
--- Τέλος παράθεσης ---
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος Ειχα διαβασει παλαιότερα στο Postgraduate Medicine, ενα καταπληκτικό περιοδικό για γενικους γιατρούς, που δυστυχως διεκοψε την έκδοση του για οικονομικους λογους λογω της εισβολης των ηλεκτρονικων μέσων ιατρικης ενημερωσης, ενα πολυ ωραιο αρθρο για τη χρηση και τη διακοπη των κορτικοειδων. Δύο βασικά σημεία που θυμάμαι απο αυτό ειναι τα εξής:
-Σε μεγαλύτερης διαρκειας θεραπεία καλό ειναι κανεις να διακόπτει (ή έστω να μειώνει) για ασφάλεια τη βραδινή δόση, γιατί ειναι αυτη που επηρεάζει την έκκριση ACTH απο την υπόφυση (η εκκριση ACTH αυξανεται τις νυχτερινες ωρες). Εαν επομενως διατηρησει κανεις (εφ' όσον η νόσος το επιτρέπει) την πρωϊνή και τη μεσημεριανή δόση (με τη χορηγηση της μεσημεριανης δοσης π.χ. του medrol ή του prezolon να γινεται μεχρι τις 3.00 μμ, ωστε μεχρι τη νύχτα να εχει περασει η δραση της), δεν υπαρχει ιδιαιτερος κινδυνος καταστολης του άξονα. Προβλημα βεβαια υπαρχει σε νοσηματα που η βραδινη δοση ειναι σημαντικη (πχ σε ρευματοειδη αρθριτιδα, για να ελεγχθεί η πρωϊνη δυσκαμψία).
Είμαι ειδικευόμενος σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο...
Βέβαια, αυτό δεν σημαίνει απαραίτητα και πολλά... ειδικά πια σήμερα...
Τέλος πάντων, πραγματικά προβληματίζομαι, που για Μυασθένεια, και άλλα αυτοάνοσα του νευρομυϊκού,
υπάρχει το "πρωτόκολλο" της χορήγησης per os κορτιζόνης, σε μία (και μόνο.. ίσως βόμβα...) πρωινή δόση...
Αντί δηλαδή, να μοιραστούν τα 60 ή 80mg Prezolon σε δύο ή και τρείς δόσεις..
Βάζοντας, ας πούμε, την 3η δόση, αυστηρά, μέχρι τις πρώτες απογευματινές ώρες,
έτσι ώστε, να μην επηρεαστεί, σημαντικά, η νυκτερινή έκκριση της ACTH από τις συγκεντρώσεις του φαρμάκου... ??? ???
--- Τέλος παράθεσης ---
[/size][/size]
paracelsus:
Ένα άλλο σχετικό άρθρο "A practical guide to the monitoring and management of the complications of systemic corticosteroid therapy". Τα κύρια σημεία σχετικά με το θεμα που έθεσες:
Duration of GC therapy and doses of GC treatment are not reliable predictors of which patients will develop AS [22,23]. AS has been demonstrated after exposure to even 5-days’ duration of high-dose GC therapy [23]. It is important to recognize that inhaled, topical and intraocular GCs may also be absorbed systemically to the degree that they can cause AS.
Timing of GC administration may also influence the development of AS, with morning administration being potentially less suppressive than evening doses. Alternate-day therapy is also theoretically less suppressive than daily GCs based on the physiology of the HPA axis; however, there is currently no solid clinical evidence to support this proposition.
However, there are currently no evidence-based guidelines for tapering of GCs.
The risk of AS is low in patients who have been treated with GC therapy for less than 1 week. Based on current evidence, experts recommend that physicians be aware of the risk of AS in patients receiving supraphysiological GC doses for >2 weeks, those who have received multiple courses of oral steroids totaling >3 weeks in the last 6 months, or in patients presenting with symptoms of AS (including growth failure in children).
If possible, the GC should be administered once-daily in the morning.
Currently, evidence-based recommendations are lacking for withdrawal of high-dose GC treatment and management of individuals with biochemical evidence of AS. If high-dose GC therapy is no longer required, then GC doses can be reduced relatively quickly from pharmacologic to physiologic doses.
Table 13 Prednisone tapering regimen for adults
1. Reduce dose by 2.5- to 5.0-mg decrements every 3–7 days until physiologic dose (5 to 7.5 mg of prednisone per day) is reached; slower tapering of GC therapy may be recommended if risk of disease relapse is a concern
2. 2. Switch to hydrocortisone 20 mg once-daily, given in the morning
3. 3. Gradually reduce hydrocortisone dose by 2.5 mg over weeks to months
Γενικά συμπεράσματα από αυτό και από το προηγούμενο άρθρο: Λεπτομερή guidelines πολύ αξιόπιστα δεν υπάρχουν. Καλύτερα είναι να δίνονται τα στεροειδή σε μία μόνο δόση το πρωί. Μέχρι 1 εβδομάδα δεν φαίνεται να υπάρχει πρόβλημα (ακόμα και για πολύ υψηλές δόσεις, σημασία περισσότερο έχει η διάρκεια και όχι η δοσολογία), μετά από 2 εβδομάδες πρέπει να γίνεται σταδιακή μείωση (σίγουρα μετά απο 3 βδομάδες). Για 1-2 εβδομάδες δεν αναφέρεται συγκεκριμένα το αρθρο, αλλά μάλλον θα πρέπει να γίνεται και σε αυτήν την περίπτωση καποιο tapering. Ο πίνακας 13 δίνει ένα πρακτικό παράδειγμα σταδιακής μείωσης που όμως βέβαια δεν είναι guideline, απλά ένα πρακτικό σχήμα (πιθανόν να υπάρχουν διαφορετικά παραπλήσια σχήματα αναλογα με κάθε πάθηση).
anasm:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
Table 13 Prednisone tapering regimen for adults
1. Reduce dose by 2.5- to 5.0-mg decrements every 3–7 days until physiologic dose (5 to 7.5 mg of prednisone per day) is reached; slower tapering of GC therapy may be recommended if risk of disease relapse is a concern
Ως "φυσιολογική δόση" θεωρείται ένα ισοδύναμο κορτιζόνης, που αντιστοιχεί (ως δράση γλυκοκορτικοειδούς) σε 20mg Υδροκορτιζόνης (Relative Glucocorticoid activity = 1) ??
Γιατί, με βάση το ότι, η Πρεδνιζόνη έχει συντελεστή x4 συγκριτικά με την Υδροκορτιζόνη, ως προς τις "ιδιότητες γλυκοκορτικοειδούς",
τα 5mg Πρεδνιζόνης αντιστοιχούν, λειτουργικά, σε 4 x20 = 80mg Hydrocortisone = "φυσιολογική δόση"... ;;
2. 2. Switch to hydrocortisone 20 mg once-daily, given in the morning
Το πέρασμα, από τα 5mg Prednisone (που αναφέρεται παραπάνω), και που αντιστοιχούν σε 80mg Hydrocortisone,
στα 20mg Hydrocortisone once -daily, θα γίνει απότομα... ;;
3. 3. Gradually reduce hydrocortisone dose by 2.5 mg over weeks to months
Γενικά συμπεράσματα από αυτό και από το προηγούμενο άρθρο: Λεπτομερή guidelines πολύ αξιόπιστα δεν υπάρχουν. Καλύτερα είναι να δίνονται τα στεροειδή σε μία μόνο δόση το πρωί. Μέχρι 1 εβδομάδα δεν φαίνεται να υπάρχει πρόβλημα (ακόμα και για πολύ υψηλές δόσεις, σημασία περισσότερο έχει η διάρκεια και όχι η δοσολογία), μετά από 2 εβδομάδες πρέπει να γίνεται σταδιακή μείωση (σίγουρα μετά απο 3 βδομάδες). Για 1-2 εβδομάδες δεν αναφέρεται συγκεκριμένα το αρθρο, αλλά μάλλον θα πρέπει να γίνεται και σε αυτήν την περίπτωση καποιο tapering. Ο πίνακας 13 δίνει ένα πρακτικό παράδειγμα σταδιακής μείωσης που όμως βέβαια δεν είναι guideline, απλά ένα πρακτικό σχήμα (πιθανόν να υπάρχουν διαφορετικά παραπλήσια σχήματα αναλογα με κάθε πάθηση).
--- Τέλος παράθεσης ---
Για παράδειγμα, κάτι πολύ συγκεκριμένο που είχε τύχει πριν από λίγες μέρες..
Ένας νεαρός ασθενής, με διάγνωση αθροιστικής κεφαλαλγίας (όπου ενδείκνυται ως θεραπεία 1ης γραμμής, η κορτιζόνη),
ελαφρά παραμελημένος,
προέκυψε να παίρνει, κάθε πρωί, 8mg Prednisolone τα τελευταία 2 χρόνια (!!)
Τί είδους tapering θα μπορούσαμε να κάνουμε σ'αυτόν, αν υποθέσουμε ότι, η κορτιζόνη δεν τον βοηθάει πια, και θέλουμε πλήρη απογαλακτισμό του.. ;; ???
Σας ευχαριστώ πολύ!
paracelsus:
Τα έχεις λίγο μπερδέψει στις ισοδυναμίες. Τα 5 mg πρεδνιζολονης ισοδυναμούν με 20 mg υδροκορτιζονης (η αναλογία πρεδνιζολονης/υδροκορτιζονης είναι ¼), οπότε ουσιαστικά αυτό που κάνεις είναι να μετατρέπεις την πρεδνιζολονη σε ισοδύναμη ποσότητα υδροκορτιζονης. Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
Φυσιολογική δόση θεωρείται η δόση 5-7,5 mg πρεδνιζολονης (που ισοδυναμούν με 20-30mg υδροκορτιζόνης). Φυσιολογική δόση θεωρείται η δόση που προκαλεί τα ίδια αποτελέσματα με την φυσιολογική παραγωγή κορτιζόλης. Μέχρι αυτή την δόση η μείωση μπορεί να γίνει σχετικά πιο γρήγορα, μετά απαιτείται ακόμα πιο αργή μείωση. H αλλαγή σε υδροκορτιζονη προτείνεται γιατί η πρεδνιζολονη έχει μεγαλύτερο χρόνο ημίσειας ζωής (σε σχέση με την υδροκορτιζονη) και καταστέλλει περισσότερο τα επινεφρίδια. Και φυσικά αφού οι δόσεις είναι ισοδύναμες η μετατροπή γίνεται αυτόματα.
Ως προς τον ασθενή με την αθροιστική κεφαλαλγία…Εφόσον η δόση πρεδνιζολονης που παίρνει είναι κοντά στη φυσιολογική, λογικά θα απαιτηθεί η πολύ αργή μείωση που θα πάρει μήνες. Ένα πρακτικό πρόβλημα είναι ότι η υδροκορτιζονη στην Ελλάδα απ’ότι είδα κυκλοφορεί μόνο σε 20mg (στην Μ.Βρεττανια υπάρχει και μορφή 10mg) οπότε είναι δύσκολο να έχεις δόση 2,5mg, θα πρέπει να κόψεις το χάπι στα 8, δεν ξέρω κατά πόσο αυτό είναι πρακτικά εφικτό. Αν θεωρήσουμε ότι μπορείς να έχεις 2,5mg υδροκορτιζονης, τότε θα μπορούσες αρχικά να ξεκινήσεις με περίπου 30 mg υδροκορτιζονης (8 mg πρεδνιζολονης είναι περίπου 32mg υδροκορτιζονης) και ανά 7-10 μέρες να κατεβάζεις κατά 2,5mg υδροκορτιζονης. Μετά τα 20mg κατεβάζεις πιο αργά (2-4 εβδομάδες), εάν υπάρχουν έντονα συμπτώματα τότε μειώνεις ακόμα πιο αργά πχ μήνας ή και παραπάνω, όλα είναι σχετικά ανάλογα με την ανταπόκριση του ασθενούς. Βέβαια επειδή παίρνει κορτιζόνη πολύ καιρό, καλό ίσως ειναι να γίνει και ένας έλεγχος της λειτουργίας των επινεφριδίων πριν ξεκινήσεις την μείωση (ίσως είναι καλό και να συμβουλευτείς και έναν ενδοκρινολόγο). Όπως αναφέρεται και στο άρθρο: Screening tests should be considered to assess adrenal function as GC therapy is being withdrawn. Screening should occur before tapering to less than a physiologic dose (Tables 13 and 14) When possible, screening should occur at least 1 week after the dose has been tapered to a once-daily physiological dose (preferably hydrocortisone, which has a shorter half-life). Προσοχή χρειάζεται σε περιόδους stress όπου χρειάζονται αυξημένες δόσεις κορτικοστεροειδων.
Αλλά έχω μία ερώτηση..."με διάγνωση αθροιστικής κεφαλαλγίας (όπου ενδείκνυται ως θεραπεία 1ης γραμμής, η κορτιζόνη)" Από που προκύπτει αυτό; Ως θεραπεία πρώτης γραμμης για το οξύ επεισόδιο ξέρω το οξυγόνο και τις τριπτάνες και για προφύλαξη τους αποκλειστές διαύλων ασβεστίου (βεραπαμίλη). Από ένα άρθρο του afp: Oral steroids have been used, but their effectiveness is not supported by adequate randomized controlled trials. Steroids are probably most useful as bridging therapy until another prophylactic medication is established. Transitional bridging therapy is most often needed to reduce overuse of triptans and the need for supplemental oxygen in patients who have frequent headaches. (Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος)
anasm:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή ΕίσοδοςΤα έχεις λίγο μπερδέψει στις ισοδυναμίες. Τα 5 mg πρεδνιζολονης ισοδυναμούν με 20 mg υδροκορτιζονης (η αναλογία πρεδνιζολονης/υδροκορτιζονης είναι ¼), οπότε ουσιαστικά αυτό που κάνεις είναι να μετατρέπεις την πρεδνιζολονη σε ισοδύναμη ποσότητα υδροκορτιζονης. Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
Φυσιολογική δόση θεωρείται η δόση 5-7,5 mg πρεδνιζολονης (που ισοδυναμούν με 20-30mg υδροκορτιζόνης). Φυσιολογική δόση θεωρείται η δόση που προκαλεί τα ίδια αποτελέσματα με την φυσιολογική παραγωγή κορτιζόλης. Μέχρι αυτή την δόση η μείωση μπορεί να γίνει σχετικά πιο γρήγορα, μετά απαιτείται ακόμα πιο αργή μείωση. H αλλαγή σε υδροκορτιζονη προτείνεται γιατί η πρεδνιζολονη έχει μεγαλύτερο χρόνο ημίσειας ζωής (σε σχέση με την υδροκορτιζονη) και καταστέλλει περισσότερο τα επινεφρίδια. Και φυσικά αφού οι δόσεις είναι ισοδύναμες η μετατροπή γίνεται αυτόματα.
Ως προς τον ασθενή με την αθροιστική κεφαλαλγία…Εφόσον η δόση πρεδνιζολονης που παίρνει είναι κοντά στη φυσιολογική, λογικά θα απαιτηθεί η πολύ αργή μείωση που θα πάρει μήνες. Ένα πρακτικό πρόβλημα είναι ότι η υδροκορτιζονη στην Ελλάδα απ’ότι είδα κυκλοφορεί μόνο σε 20mg (στην Μ.Βρεττανια υπάρχει και μορφή 10mg) οπότε είναι δύσκολο να έχεις δόση 2,5mg, θα πρέπει να κόψεις το χάπι στα 8, δεν ξέρω κατά πόσο αυτό είναι πρακτικά εφικτό. Αν θεωρήσουμε ότι μπορείς να έχεις 2,5mg υδροκορτιζονης, τότε θα μπορούσες αρχικά να ξεκινήσεις με περίπου 30 mg υδροκορτιζονης (8 mg πρεδνιζολονης είναι περίπου 32mg υδροκορτιζονης) και ανά 7-10 μέρες να κατεβάζεις κατά 2,5mg υδροκορτιζονης. Μετά τα 20mg κατεβάζεις πιο αργά (2-4 εβδομάδες), εάν υπάρχουν έντονα συμπτώματα τότε μειώνεις ακόμα πιο αργά πχ μήνας ή και παραπάνω, όλα είναι σχετικά ανάλογα με την ανταπόκριση του ασθενούς. Βέβαια επειδή παίρνει κορτιζόνη πολύ καιρό, καλό ίσως ειναι να γίνει και ένας έλεγχος της λειτουργίας των επινεφριδίων πριν ξεκινήσεις την μείωση (ίσως είναι καλό και να συμβουλευτείς και έναν ενδοκρινολόγο). Όπως αναφέρεται και στο άρθρο: Screening tests should be considered to assess adrenal function as GC therapy is being withdrawn. Screening should occur before tapering to less than a physiologic dose (Tables 13 and 14) When possible, screening should occur at least 1 week after the dose has been tapered to a once-daily physiological dose (preferably hydrocortisone, which has a shorter half-life). Προσοχή χρειάζεται σε περιόδους stress όπου χρειάζονται αυξημένες δόσεις κορτικοστεροειδων.
Αλλά έχω μία ερώτηση..."με διάγνωση αθροιστικής κεφαλαλγίας (όπου ενδείκνυται ως θεραπεία 1ης γραμμής, η κορτιζόνη)" Από που προκύπτει αυτό; Ως θεραπεία πρώτης γραμμης για το οξύ επεισόδιο ξέρω το οξυγόνο και τις τριπτάνες και για προφύλαξη τους αποκλειστές διαύλων ασβεστίου (βεραπαμίλη). Από ένα άρθρο του afp: Oral steroids have been used, but their effectiveness is not supported by adequate randomized controlled trials. Steroids are probably most useful as bridging therapy until another prophylactic medication is established. Transitional bridging therapy is most often needed to reduce overuse of triptans and the need for supplemental oxygen in patients who have frequent headaches. (Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος)
--- Τέλος παράθεσης ---
Καταρχάς, σας ΥΠΕΡΕΥΧΑΡΙΣΤΏ για την υπομονή σας, τον χρόνο σας, και το εκπαιδευτικό σας μεράκι !!!
Πραγματικά, βρήκα ΑΠΙΣΤΕΥΤΑ ωφέλιμα και ουσιαστικά, όλα αυτά που μου/μας επισημάνατε.. !!
Μια διόρθωση να κάνω..
Όντως, ΔΕΝ αποτελεί θεραπεία 1ης γραμμής η κορτιζόνη για τις αθροιστικές κεφαλαλγίες... ::)
Αλλά, όπως αναφέρεται στο σχετικό σύγγραμμα (Principles and Practice of Emergency Neurology/ Cambridge University Press 2003)
<<< The pain of an acute cluster headache is first managed with inhalation of 100% oxygen through high-flow face mask. Should this be ineffective, and in the absence of contraindications, the most reliable treatment option is 6 mg of subcutaneous sumatriptan. >>>
Και τώρα που το ξανασκέφτομαι...
Πέρα από το ότι, η συγκεκριμένη έκδοση αρχίζει να "μυρίζει ναφθαλίνη"...
Άραγε, στην ελληνική πραγματικότητα, γίνεται πραγματικά χρήση και εφαρμογή :
1) Του "100% oxygen through high flow face mask"... ?
~~ Ειδικά αυτό, κάτι μου λέει, ότι πολύ δύσκολα, τελικά, επιτυγχάνεται στην καθημερινή (νοσοκομειακή) πρακτική...... ???
Και, ίσως τελικά, αυτός να είναι και ο λόγος, που το "οξυγονάκι" αποδεικνύεται "αναποτελεσματικό" στη διαχείριση μιας κρίσης αθροιστικής κεφαλαλγίας......
Πάντως, ψάχνοντάς το, βλέπω ότι οι μάσκες Venturi εξασφαλίζουν τη συνθήκη "high flow", αλλά οι συγκεντρώσεις του παρεχόμενου οξυγόνου δεν ξεπερνούν το 60%......
2) Της αυστηρά (και σαφώς) "subcutaneous" sumatriptan (?), και όχι μιας απλής "ταμπλέτας".. και άντε βίβα... ???
Υ.Γ. Εννοείται, ένα μεγάλο ευχαριστώ και στον κο. Denominator για τη συμβολή του στην αποσαφήνιση των αποριών μου.. ! :)
Πλοήγηση
[0] Λίστα μηνυμάτων
[#] Επόμενη σελίδα
Μετάβαση στην πλήρη έκδοση