Forum Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας
ΠΦΥ -Εκπαίδευση => Συζητήσεις πάνω σε ιατρικά θέματα => Μήνυμα ξεκίνησε από: Argirios Argiriou στις 22 Απριλίου 2013, 15:24:48
-
Στην βιβλιογραφία στα Αγγλικά, δεν βρήκα κάτι για το Sintrom (ασενοκουμαρόλη) αλλά βρήκα για την παρόμοια με την ασενοκουμαρόλη, βαρφαρίνη:
Converting from or to Warfarin:
When converting patients from warfarin therapy to PRADAXA, discontinue warfarin and start PRADAXA when the INR is below 2.0.
When converting from PRADAXA to warfarin, adjust the starting time of warfarin based on creatinine clearance as follows:
• For CrCl ≥50 mL/min, start warfarin 3 days before discontinuing PRADAXA.
• For CrCl 30-50 mL/min, start warfarin 2 days before discontinuing PRADAXA.
• For CrCl 15-30 mL/min, start warfarin 1 day before discontinuing PRADAXA.
• For CrCl <15 mL/min, no recommendations can be made.
Because PRADAXA can increase INR, the INR will better reflect warfarin’s effect only after PRADAXA has been stopped for at least 2 days [see Clinical Pharmacology (12.2)].
http://www.drugs.com/pro/pradaxa.html
http://bidocs.boehringer-ingelheim.com/BIWebAccess/ViewServlet.ser?docBase=renetnt&folderPath=/Prescribing%20Information/PIs/Pradaxa/Pradaxa.pdf
Στο Σουηδικό Εθνικό Συνταγολόγιο πάντως, το FASS ( www.fass.se ), η αντίστοιχη παράγραφος η οποία περιγράφει και αυτή με τον ίδιο ακριβώς τρόπο όπως πιο πάνω την μετατροπή, μιλά για μετατροπή του Pradaxa σε ή από τους ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ (γενικά χωρίς να προσδιορίζει αν πρόκειται για την βαρφαρίνη ή την ασενοκουμαρόλη).
http://www.fass.se/LIF/produktfakta/artikel_produkt.jsp?NplID=20070309000104&DocTypeID=3&UserTypeID=0
Στο FASS γράφει επίσης ότι η μέθοδος που χρησιμοποιήθηκε για τον υπολογισμό της νεφρικής λειτουργίας των ασθενών κατά τις δημιουργία του φαρμάκου Pradaxa, ήταν η μέθοδος των Cockgroft-Gaults (κάθαρση κρεατινίνης υπολογισμένη σε ml/min).
( "Den metod som användes för bedömning av njurfunktionen (CrCL räknat i ml/min) under utvecklingen av Pradaxa var Cockgroft-Gaults metod."
http://www.fass.se/LIF/produktfakta/artikel_produkt.jsp?NplID=20070309000104&DocTypeID=3&UserTypeID=0 ).
Για τον online υπολογισμό της κάθαρσης κρεατινίνης βάσει του τύπου Cockroft - Gault δείτε εδώ:
http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,3697.msg29076.html#msg29076
-
Αυτό που με προβληματίζει είναι ότι, πριν ψάξω ο ίδιος την επίσημη βιβλιογραφία, ρώτησα σήμερα 22/04/2013 τρεις διαφορετικούς Καρδιολόγους στην Καβάλα για το τι πρέπει να κάνω για να αλλάξω έναν ασθενή από Pradaxa σε Sintrom και μου πρότειναν και oι τρεις να δώσω το Pradaxa π.χ. σήμερα και την επόμενη δηλαδή αύριο να μην δώσω Pradaxa παρά να ξεκινήσω αύριο το βράδυ με Sintrom. Ο ένας από αυτούς τους Καρδιολόγος είχε μια μικρή διαφοροποίηση γιατί μου είπε να δώσω σήμερα μόνο την πρωινή δόση του Pradaxa και όχι την βραδυνή. Μου πρότεινε μάλιστα για να σιγουρευτώ ότι το Pradaxa δεν είναι ακόμη σε υψηλή συγκέντρωση στο αίμα να εξετάσω το APTT και αν είναι κάτω από 45 να τολμήσω να δώσω Sintrom.
-
Converting from or to Warfarin:
When converting patients from warfarin therapy to PRADAXA, discontinue warfarin and start PRADAXA when the INR is below 2.0.
When converting from PRADAXA to warfarin, adjust the starting time of warfarin based on creatinine clearance as follows:
• For CrCl ≥50 mL/min, start warfarin 3 days before discontinuing PRADAXA.
• For CrCl 30-50 mL/min, start warfarin 2 days before discontinuing PRADAXA.
• For CrCl 15-30 mL/min, start warfarin 1 day before discontinuing PRADAXA.
• For CrCl <15 mL/min, no recommendations can be made.
Because PRADAXA can increase INR, the INR will better reflect warfarin’s effect only after PRADAXA has been stopped for at least 2 days [see Clinical Pharmacology (12.2)].
http://www.drugs.com/pro/pradaxa.html
Ισχύει αυτό που ακριβώς περιγράφεις παραπάνω.
Στην πράξη εφόσον ο ασθενής μας έχει καλή νεφρική λειτουργία ξεκινάς την χορήγηση Sintrom 3 ημέρες πρίν την διακοπή του Pradaxa,
ωστε να υπάρχει αντιπηκτική κάλυψη στο χρονικό διάστημα που χρειάζεται για να φτάσει σε θεραπευτικά επίπεδα το κουμαρινικό.
Μπορεί να δημιουργεί μια αίσθηση «ρίσκου» η επι 3ημέρου συγχορήγηση αλλά γενικά τόσο διάστημα απαιτείται στο SINTROM για να φτάσει
σε ικανοποιητικά επίπεδα.(εκτός άν ο ασθενής μας έχει σημαντικά επηρεασμένη ηπατική λειτουργία όπως σε αλκοολικούς,κιρρωτικούς κλπ)
Σε ότι αφορά την δόση φόρτισης του SINTROM ,αυτή συνήθως είναι 2 μέρες ολόκληρο δισκίο και εν συνεχεία μισό δισκίο για 4-5 μέρες και
έλεγχοs INR.
-
08 Ιουλίου 2013. Καβάλα.
Του Αργύρη Αργυρίου, Γενικού Ιατρού.
Είναι η πρώτη φορά που γύρισα ασθενή από Pradaxa σε Sintrom και περιγράφω παρακάτω τις λεπτομέρειες:
Ο ασθενής μου αυτός είναι άντρας 78 ετών, με Αρτηριακή Υπέρταση, Κολπική Μαρμαρυγή, Υποθυρεοειδισμό και Καλοήθη Υπερπλασία του Προστάτη.
Στις 22/04/2013 που πρωτοήρθε στο Ιατρείο μου έπαιρνε τα παρακάτω φάρμακα: Τ. Tamsulijn 0,4 mg 1+0+0+0 T. Lyrinel 15 mg 0+1+0+0 T. Exforge 5-160 mg 1+0+0+0 T. Carvepen 6,25 mg ½-0-0-1/2 T. T4 50 μg 1+0+0+0 T. Pradaxa 110 mg 1+0+1-0.
Το Pradaxa, του το είχε ξεκινήσει ένας ιδιώτης Καρδιολόγος στην Καβάλα τον Νοέμβριο του 2012, λόγω του ότι ανακάλυψε Κολπική Μαρμαρυγή στον ασθενή.
Όταν όμως ο ασθενής ήρθε στο Ιατρείο μου την άνοιξη του 2013, μου εκμυστηρεύτηκε ότι το εισόδημά του είναι όλο και όλο μια σύνταξη των 380 ευρώ και ομολόγησε ότι τον έτσουζε να πληρώνει συμμετοχή 23 ευρώ τον μήνα μόνο για το Pradaxa (Η Λιανική Τιμή του Caps. Pradaxa 110 mg x 60, στις 06/07/2013, είναι 93,13 ευρώ ενώ η Λιανική Τιμή του Tabl. Sintrom 4 mg x 20 είναι 2,47 Ευρώ).
Του είπα ότι μπορούσαμε αν θέλει να αλλάξουμε το Pradaxa σε Sintrom αλλά επειδή είχε ήδη μια τρίμηνη συνταγή Pradaxa αποφασίσαμε να αναβάλουμε την αλλαγή για περίπου τρεις μήνες.
Στις 28/06/2013 ακριβώς πριν ξεκινήσουμε την αλλαγή από Pradaxa σε Sintrom, είχε INR 1,67 (με άλλα λόγια το INR επηρεάζεται και από το Pradaxa), Κρεατινίνη 0,94 mg/dl, ζύγιζε 108 kg και έτσι υπολόγισα την Κάθαρση Κρεατινίνης του σε 98,94 ml/min δηλαδή φυσιολογική (1).
Μετά από ανασκόπηση της βιβλιογραφίας και συζητήσεις με συνάδελφους (2) του έδωσα γραπτές οδηγίες και πήρε:
Στις 28/06/2013 Caps. Pradaxa 110 mg 1 x 2 (1 κάψουλα το πρωί στις 8 το πρωί και μία κάψουλα στις 8 το βράδυ), και Tabl. Sintrom 0-0-1-0 (1 δισκίο Sintrom στις 6 το απόγευμα).
Στις 29/06/2013 Ομοίως, δηλαδή Caps. Pradaxa 110 mg 1 x 2 (1 κάψουλα το πρωί στις 8 το πρωί και μία κάψουλα στις 8 το βράδυ), και Tabl. Sintrom 0-0-1-0 (1 δισκίο Sintrom στις 6 το απόγευμα).
Στις 30/06/2013 ίδια δοσολογία του Pradaxa δηλαδή Tabl. Pradaxa 110 mg 1x2 (1 χάπι στις 8 το πρωί και 1 στις 8 το βράδυ) αλλά Sintrom 0-0-1/2-0 (μισό δισκίο στις 6 το απόγευμα). (δηλαδή ξεκίνησα με μια αρκετά χαμηλή δόση φόρτισης του Sintrom).
Στις 01/07/2013 το πρωί κάναμε μέτρηση του INR που ήτανε 4,54 (λες τελικά να είχαν δίκιο οι συνάδελφοι που μου είπαν την μια μέρα να δώσω την τελευταία δόση του Pradaxa και την αμέσως επόμενη να ξεκινήσω με Sintrom, σε αντίθεση με αυτά που λέει η επίσημη βιβλιογραφία;) (2) .
Έτσι στις 01/07/2013 του είπα να μην πάρει ούτε Sintrom (ούτε βέβαια Pradaxa το οποίο το έχουμε πλέον σταματήσει οριστικά).
Στις 02/07/2013 του είπα και δεν πήρε καθόλου Sintrom.
Στις 03/07/2013 το πρωί το INR ήταν 1,52 και του είπα να παίρνει κάθε βράδυ από μισό δισκίο Sintrom των 4 mg έως και τις 07/07/2013.
Στις 08/07/013, δηλαδή σήμερα, το INR ήταν 2,56.
Αναφορές:
1) Υπολογιστής online της κάθαρσης κρεατινίνης βάσει του τύπου Cockroft - Gault.
http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,3697.0.html
2) Πώς πάμε από το Pradaxa στο Sintrom και το αντίστροφο; http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,4540.msg38806.html#msg38806 (http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,4540.msg38806.html#msg38806)
Υστερόγραφο: Είπα στον ασθενή μου να έχει απόθεμα στο σπίτι τουλάχιστον 5 κουτάκια Sintrom σε περίπτωση που έχουμε πάλι έλλειψη Sintrom.
-
08 Ιουλίου 2013. Καβάλα.
Του Αργύρη Αργυρίου, Γενικού Ιατρού.
Στις 01/07/2013 το πρωί κάναμε μέτρηση του INR που ήτανε 4,54 (λες τελικά να είχαν δίκιο οι συνάδελφοι που μου είπαν την μια μέρα να δώσω την τελευταία δόση του Pradaxa και την αμέσως επόμενη να ξεκινήσω με Sintrom, σε αντίθεση με αυτά που λέει η επίσημη βιβλιογραφία;) (2) .
Έτσι στις 01/07/2013 του είπα να μην πάρει ούτε Sintrom (ούτε βέβαια Pradaxa το οποίο το έχουμε πλέον σταματήσει οριστικά).
Στις 02/07/2013 του είπα και δεν πήρε καθόλου Sintrom.
Στις 03/07/2013 το πρωί το INR ήταν 1,52 και του είπα να παίρνει κάθε βράδυ από μισό δισκίο Sintrom των 4 mg έως και τις 07/07/2013.
Στις 08/07/013, δηλαδή σήμερα, το INR ήταν 2,56.
Το PRADAXA επηρεάζει της μετρήσεις INR του εργαστηρίου με αποτέλεσμα οι τιμές να
μην είναι η πραγματικές.Γι' αυτό κατα την φάση της συγχορήγησης PRADAXA+SINTROM είναι σημαντικό:
1. Η αιμοληψία για την μέτρηση του INR να γίνεται αμέσως πρίν απο την επόμενη δόση PRADAXA (το πρωί
πρίν την λήψη της πρωινής κάψουλας ή το βράδυ πριν την βραδυνή)
2. Να γίνει επανέλεγχος τιμών INR 24 ώρες μετά την τελευταία λήψη PRADAXA ( σε μονοθεραπεία SINTROM πια)
3.Προσεκτική παρακολούθηση τιμών INR κατα τον 1ο μήνα με SINTROM ωστε 3 διαδοχικές μετρήσεις να δίνουν
τιμές μεταξύ 2,0 και 3,0.
-
Δείτε και την σελίδα 16 στον παρακάτω σύνδεσμο:
https://www.escardio.org/static_file/Escardio/Subspecialty/EHRA/Publications/NOAC/PresentationEHRA_NOAC-2015-update_FINAL-1.pdf (https://www.escardio.org/static_file/Escardio/Subspecialty/EHRA/Publications/NOAC/PresentationEHRA_NOAC-2015-update_FINAL-1.pdf)