Forum Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας
ΠΦΥ -Εκπαίδευση => Συζητήσεις πάνω σε ιατρικά θέματα => Μήνυμα ξεκίνησε από: Argirios Argiriou στις 15 Ιουνίου 2014, 01:28:16
-
Σουηδικές Κατευθυντήριες Οδηγίες για τα αντιπηκτικά στην Κολπική Μαρμαρυγή (Μάρτιος του 2014).
μετάφραση από τα Σουηδικά.
Ότι είναι γραμμένο με πλάγια καφέ γράμματα στο κείμενο αυτό, είναι σχόλια του μεταφραστή Αργύρη Αργυρίου, ενώ οι περισσότεροι υπογραμμισμοί με χοντρά γράμματα (bold) γίνανε επίσης από τον μεταφραστή στην προσπάθεια να αποδώσει πιο εύκολα το νόημα του κειμένου.
Στη Σουηδία χρησιμοποιούν περισσότερο το Waran (βαρφαρίνη) αντί του Sintrom (ασενοκουμαρόλη).
Η θέση που έχει για τα αντιπηκτικά στην Κολπική Μαρμαρυγή, η Επιτροπή Φαρμάκου του Νομού Västra Götalandsregionen, της Σουηδίας.
(Ο κάθε νομός και μερικές φορές και το κάθε νοσοκομείο ή και Κέντρο Υγείας στην Σουηδία έχουν τα δικά τους πρωτόκολλα που όμως μοιάζουν μεταξύ τους.)
Η έκθεση αυτή γράφτηκε τον Μάρτιο του 2014 και ισχύει έως τον Μάρτιο του 2016.
Το κυρίως μήνυμα.
Βρείτε τους ασθενείς με Κολπική Μαρμαρυγή και δώστε τους αντιπηκτική αγωγή!
Καταγράφετε τον παλμό σε όλους τους ασθενείς που είναι άνω των 65 ετών κατά τις Ιατρικές Επισκέψεις.
Σε περίπτωση άρρυθμου παλμού κάνετε Ηλεκτροκαρδιογράφημα.
Υπολογίστε το CHA2-DS2-VASc-score σε όλες τις μορφές Κολπικής Μαρμαρυγής.
Δώστε αγωγή για CHA2-DS2-VASc-score από 2 και πάνω. Ζυγίστε την πιθανότητα να δώσετε αγωγή ακόμη και για CHA2-DS2-VASc-score από 1 και πάνω.
Θεραπευτικές συστάσεις
Η Βαρφαρίνη συνιστάται στις περισσότερες περιπτώσεις για πρωτογενή πρόληψη.
Η Απιξαμπάνη συνιστάται για δευτερογενή πρόληψη σε περίπτωση που η Βαρφαρίνη δεν είναι κατάλληλη.
Οι ασθενείς χαμηλού κινδύνου δεν χρειάζονται αγωγή: Δεν χρειάζονται δηλαδή αντιπηκτική αγωγή γυναίκες και άντρες κάτω των 65 ετών που δεν έχουν άλλους παράγοντες κινδύνου σύμφωνα με το CHA2-DS2-VASc-s.
Το Ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ASA) δεν πρέπει να δίνεται ως προφύλαξη για Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια (Α.Ε.Ε.) σε περίπτωση Κολπικής Μαρμαρυγής.
Κολπική Μαρμαρυγή – συνηθισμένη, επικίνδυνη και υποθεραπευμένη.
Η Κολπική Μαρμαρυγή είναι μια συνηθισμένη αρρυθμία. Υπολογίζεται ότι περίπου 300.000 άτομα στην Σουηδία πάσχουν από αυτήν (η Σουηδία έχει πληθυσμό περίπου 9 εκατομμύρια κατοίκους). Από αυτούς που είναι άνω των 80 ετών, περίπου το 10 – 15% έχει Κολπική Μαρμαρυγή. Η Κολπική Μαρμαρυγή αυξάνει τον κίνδυνο για Α.Ε.Ε.
Περίπου το 20% από όλα τα Α.Ε.Ε. σχετίζονται με την Κολπική Μαρμαρυγή και αυτά τα Α.Ε.Ε. (που προκαλούνται από Κολπική Μαρμαρυγή) προκαλούν μεγαλύτερα προβλήματα υγείας και υψηλότερη θνητότητα σε σχέση με Α.Ε.Ε. που έχουν άλλη αιτιολογία. Η θεραπεία με αντιπηκτικά ελαττώνει τον κίνδυνο για Α.Ε.Ε. και ελαττώνει την θνητότητα. Μόνο, περίπου, το 50% , αυτών που έχουν Κολπική Μαρμαρυγή στην Σουηδία, λαμβάνουν σήμερα αντιπηκτικά παρόλο που το 90% αυτών έχει παράγοντες κινδύνου για Α.Ε.Ε. που απαιτούν αντιπηκτική θεραπεία.
Ποιοι πρέπει να πάρουν αντιπηκτική αγωγή.
Οριστική ένδειξη για θεραπευτική αγωγή έχουν όλοι οι ασθενείς με CHA2-DS2-VASc-score από 2 και άνω. Ωστόσο πρέπει να ζυγίζουμε την πιθανότητα να δώσουμε θεραπευτική αγωγή και για CHA2-DS2-VASc-score από 1 και άνω. Το CHA2-DS2-VASc-score όπως φαίνεται στον πίνακα 1, περιλαμβάνει τους παράγοντες κινδύνου για Α.Ε.Ε. Σε όλους τους ασθενείς με Κολπική Μαρμαρυγή πρέπει να γίνεται μια εκτίμηση κινδύνου για Α.Ε.Ε. με την βοήθεια του CHA2-DS2-VASc-score. Ο κίνδυνος για Α.Ε.Ε. αυξάνει όσο πιο πολύ αυξάνονται οι βαθμοί στο CHA2-DS2-VASc-score, όπως φαίνεται και στον πίνακα 2. Εάν ο ασθενής έχει score 0 τότε ο κίνδυνος για Α.Ε.Ε. είναι τόσο χαμηλός που δεν χρειάζεται κάποια προληπτική αγωγή.
Το γυναικείο φύλο προσμετράται ως παράγοντας κινδύνου, μόνο αν συνυπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου. Άντρες και γυναίκες <65 ετών που έχουν Κολπική Μαρμαρυγή χωρίς επιπλέον παράγοντες κινδύνου, έχουν όπως είπαμε, χαμηλό κίνδυνο για Α.Ε.Ε. και δεν χρειάζονται προληπτική αγωγή.
Να τονιστεί ότι δεν είναι η Κολπική Μαρμαρυγή αλλά το CHA2-DS2-VASc-score που δείχνει τον κίνδυνο εμβολής. Αυτό σημαίνει π.χ. ότι ένας ασθενής που έχει υποστεί ηλεκτρική ανάταξη λόγω Κολπικής Μαρμαρυγής και ο οποίος έχει μετά την ηλεκτρική ανάταξη Φλεβοκομβικό Ρυθμό, θεωρείται να έχει τον ίδιο κίνδυνο όπως ένας ασθενής με μόνιμη Κολπική Μαρμαρυγή και το ίδιο CHA2-DS2-VASc-score.
Μερικές καταστάσεις ενέχουν αυξημένο κίνδυνο για εμβολή και αποτελούν ένδειξη για αντιπηκτικά παρόλο που δεν είναι μέσα στο CHA2-DS2-VASc-score π.χ. Κολπική Μαρμαρυγή σχετιζόμενη με βαλβιδικές παθήσεις, ιδιαίτερα την Στένωση της Μιτροειδούς Βαλβίδος, και την Υπερτροφική Καρδιομυοπάθεια. Ασθενείς με κάμψη της νεφρικής λειτουργίας έχουν αυξημένο κίνδυνο εμβολής αλλά ταυτόχρονα και αυξημένο κίνδυνο για αιμορραγίες και δεν έχουν εξεταστεί αρκετά σε μελέτες Κολπικής Μαρμαρυγής. Τα νέα αντιπηκτικά για χορήγηση από το στόμα (= Nya Orala AntiKoagulantia = NOAK ) μπορούν να δίνονται σε eGFR >30 ml/min. Η Απιμπαξάνη και η Ριβαροξαμπάνη μπορούν σε μερικές περιπτώσεις να δοθούν μέχρι και σε 15 ml/min. Σε χαμηλότερες τιμές eGFR πρέπει κανείς να επιλέξει Βαρφαρίνη.
Απόλυτες αντενδείξεις για αντιπηκτικά είναι αιμορραγία που είναι σε εξέλιξη, δύσκολη Αρτηριακή Υπέρταση που δεν είναι σε αγωγή, και όταν ο ασθενής έχει περάσει εγκεφαλική αιμορραγία.
Σε περιπτώσεις με παλαιότερη εγκεφαλική αιμορραγία όπου υπάρχει πολύ έντονη ένδειξη για θεραπεία, μπορεί κανείς μερικές φορές μετά από προσεκτική αξιολόγηση της κατάστασης να δώσει, παρόλα αυτά, αντιπηκτικά. Κατάλληλα σε τέτοιες περιπτώσεις είναι τα NOAK σε χαμηλή δόση.
Στις υπόλοιπες περιπτώσεις γίνεται μια εξατομικευμένη αξιολόγηση, π.χ. με την βοήθεια της κλίμακας HAS-BLED, του πίνακα 3, όπου 3 βαθμοί ή παραπάνω συνηγορούν για αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας. Αυτό δεν συνεπάγεται ωστόσο ότι δεν πρέπει να δώσουμε αντιπηκτική θεραπεία. Υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν ότι το κέρδος από την θεραπεία υπερισχύει του κινδύνου για αιμορραγία, ακόμη και σε ψηλή βαθμολογία στο HAS-BLED. Παράγοντες κινδύνου τους οποίους μπορούμε να τους επηρεάσουμε όπως, η υψηλή Αρτηριακή Πίεση, η κατάχρηση ουσιών ή κάποια φάρμακα που παίρνει ο ασθενής, μπορούν ίσως να θεραπευτούν ή να αλλάξουν. Μπορεί κανείς να διαλέξει NOAK σε χαμηλή δόση και έτσι να μειωθεί ο κίνδυνος για αιμορραγίες. Η μεγάλη ηλικία, αυτή κάθε αυτή, δεν αποτελεί αντένδειξη για αντιπηκτικά. Χρειάζεται ωστόσο πάντα εξατομικευμένη αξιολόγηση όταν πρόκειται για μεγάλη ηλικία, κάμψη της νεφρικής λειτουργίας ή χαμηλό σωματικό βάρος. Οι ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας πρέπει να παρακολουθούνται ιδιαίτερα προσεκτικά.
-
Φαρμακευτικές επιλογές.
Βαρφαρίνη
Η Βαρφαρίνη είναι ένα καλά δοκιμασμένο φάρμακο με καλά στοιχειοθετημένο αποτέλεσμα κατά του θρομβοεμβολισμού στην περίπτωση Κολπικής Μαρμαρυγής. Η παρακολούθηση της θεραπείας με Βαρβαρίνη κρατά υψηλά standards, στην Σουηδία. Για τον λόγο αυτό συνιστάται ακόμη η Βαρφαρίνη σαν πρώτη επιλογή για θεραπεία πρωτογενούς πρόληψης.
Τα νέα αντιπηκτικά για χορήγηση από το στόμα (= Nya Orala AntiKoagulantia = NOAK ).
Σαν NOAK, θεωρούνται η Απιξαμπάνη ( Eliquis), η Δαβιγκατράνη (Pradaxa) και η Ριβαροξαμπάνη ( Xarelto). Η μελέτες που έχουν γίνει δείχνουν ότι τα NOAK δίνουν μια, τουλάχιστον το ίδιο αποτελεσματική, προφύλαξη από θρομβοεμβολισμό όπως η Βαρφαρίνη και ότι προκαλούν τον ίδιο ή και μικρότερο κίνδυνο για σοβαρή αιμορραγία. Όλες οι μελέτες έχουν δείξει μικρότερο κίνδυνο για ενδοκρανιακές αιμορραγίες σε σύγκριση με την Βαρφαρίνη.
Τα διάφορα NOAK έχουν τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματά τους. Μια αναλυτική περιγραφή υπάρχει στην ιστοσελίδα της Σουηδικής Εταιρείας για την Θρόμβωση και την Αιμόσταση, www.ssth.se
Σαν πρώτη επιλογή συνιστάται η Απιξαμπάνη ( Elliquis ), λόγω του ότι η αποβολή της από το σώμα εξαρτάται λιγότερο από την νεφρική λειτουργία και λόγω του ευνοϊκού της προφίλ παρενεργειών.
Η Απιξαμπάνη ( Elliquis ) συνιστάται σαν φάρμακο πρώτης επιλογής, στις παρακάτω ομάδες ασθενών:
• Δευτερογενής πρόληψη μετά από Α.Ε.Ε., Παροδικό Εγκεφαλικό Επεισόδιο και περιφερική εμβολή.
• Σε περίπτωση που ασθενής που είναι σε θεραπεία με Βαρφαρίνη έχει προβλήματα αλληλεπίδρασης με άλλα φάρμακα.
• Ασθενείς που για διάφορους λόγους δυσκολεύονται να κάνουν συχνούς ελέγχους.
• Ασθενείς που έχουν υπερευαισθησία στην Βαρφαρίνη.
• Ασθενείς που παρόλη την καλή συμμόρφωση δεν είναι καλά ρυθμισμένοι με την Βαρφαρίνη. TTR < 70% ( TTR = Time in Therapeutic Range – δηλαδή το ποσοστό των INR που είναι μέσα στους θεραπευτικούς στόχους με την Βαρφαρίνη), ή αν χρειάζονται > 20 έλεγχοι INR/έτος.
Ασθενείς που είναι καλά ρυθμισμένοι με Βαρφαρίνη, δεν έχουν κανένα λόγο να αλλάξουν σε NOAK.
Δοσολογία των NOAK
Η Απιξαμπάνη ( Eliquis ) έχει ως συνηθισμένη δοσολογία τα 5 mg x 2, που ελαττώνεται σε 2,5 mg x 2 εάν ο ασθενής πληρεί δύο από τα τρία κριτήρια: Ηλικία 80 ετών, Κρεατινίνη ορού > 133 μmol/L ή σωματικό βάρος 60 kg.
Ποσοχή στην χορήγηση εάν το eGFR <30 mL/min και δεν συνιστάται εάν το eGFR <15mL/min.
Η Δαβιγκατράνη ( Pradaxa) έχει ως συνηθισμένη δόση τα 150 mg x 2, που ελαττώνεται στα 110 mg x 2 σε ηλικία 80 ετών, ή eGFR < 50 mL/min. Αντενδείκνυται σε eGFR < 30 mL/min.
Η Ριβαροξαμπάνη ( Xarelto ) έχει ως συνηθισμένη δοσολογία τα 20 mg x 1, που ελαττώνεται στα 15 mg x 1 εάν το eGFR<50 mL/min. Προσοχή στην χορήγηση εάν το eGFR<30 mL/min και δεν συνιστάται εάν το eGFR<15 mL/min.
Μπορεί κανείς να αξιολογήσει την πιθανότητα να χορηγήσει χαμηλότερη δόση NOAK σε ασθενείς που εκτιμάται ότι έχουν αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας αλλά όπου έχουν και ισχυρή ένδειξη για αντιπηκτική θεραπεία. Καλύτερη στοιχειοθέτηση για θεραπεία σε χαμηλή δόση έχει η Δαβιγκατράνη. Λόγω όμως του ότι η αποτελεσματικότητα των NOAK στην πρόληψη εμβολής δεν μπορεί να ελεγχθεί όπως με την Βαρφαρίνη, είναι σημαντικό ο θεράπων Ιατρός να τονίζει στον ασθενή το πόσο σημαντικό είναι να παίρνει ο ασθενής τα NOAK, τακτικά σύμφωνα με την σύσταση του Ιατρού.
-
Έλεγχοι Κρεατινίνης
Κατά την διάρκεια θεραπείας με ΝΟΑΚ ελέγχεται η Κρεατινίνη του ορού ετησίως εάν το eGFR είναι > 60 mL/min και κάθε εξάμηνο εάν το eGFR είναι 30 – 60 mL/min.
Παρενέργειες/αλληλεπιδράσεις με τα NOAK
Αυτή την στιγμή τα μακροχρόνια αποτελέσματα των NOAK δεν είναι γνωστά, λόγω του ότι τα σκευάσματα αυτά είναι σχετικά καινούρια. Εκτός των αιμορραγιών, το προφίλ ασφάλειας τους δεν είναι εντελώς γνωστό.
Η Δαβιγκατράνη μπορεί να δώσει γαστρεντερικές παρενέργειες, κυρίως δυσπεψία. Υποψίες παρενεργειών των NOAK πρέπει να δηλώνονται στο Läkemedelsverket (το Σουηδικό αντίστοιχο του ΕΟΦ).
Το αποτέλεσμα των NOAK δεν επηρεάζεται από τις διάφορες τροφές με εξαίρεση την Ριβαροξαμπάνη ( Xarelto ), η οποία πρέπει να λαμβάνεται μαζί με φαγητό.
Τα NOAK έχουν πολύ λιγότερες αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα από ότι η Βαρφαρίνη αλλά ωστόσο υπάρχουν και μερικές τέτοιες, όπως π.χ. με μερικά αντιαρρυθμικά φάρμακα και με μερικά αντιβιοτικά, όπως θα δείτε στο www.fass.se ( το FASS είναι το Εθνικό Συνταγολόγιο της Σουηδίας).
Ακετυλοσαλικυλικό οξύ ( ASA ).
Το ASA δεν συνιστάται για προφύλαξη από Α.Ε.Ε./εμβολή κατά την ύπαρξη Κολπικής Μαρμαρυγής, γιατί το προληπτικό αποτέλεσμα του ASA είναι χαμηλό και δεν υπερκεράζει τον κίνδυνο αιμορραγίας. Οι ασθενείς με Κολπική Μαρμαρυγή που είναι σήμερα σε αγωγή με ASA, πρέπει να εκτιμηθούν με την βοήθεια του CHAD2DS2VASc. Σε πολλές περιπτώσεις χρειάζεται κανείς να αλλάξει το ASA σε Αντιπηκτική θεραπεία ανάλογα με το αποτέλεσμα του CHAD2DS2VASc. Στους υπόλοιπους ασθενείς διακόπτουμε το ASA, αν δεν υπάρχει άλλη ένδειξη όπως π.χ. Στεφανιαία νόσος ή παλαιό Α.Ε.Ε.
Ηλεκτρική Ανάταξη
Η Βαρφαρίνη είναι ένα καλά δοκιμασμένο φάρμακο για προετοιμασία προγραμματισμένης ηλεκτρικής ανάταξης. Μεταξύ των NOAK υπάρχει εμπειρία με Δαβιγατράνη ( Pradaxa ) και Απιξαμπάνη ( Eliquis) και μέχρι ενός σημείου και με Ριβαροξαμπάνη (Xarelto). Σε περίπτωση που θέλουμε να κάνουμε Ηλεκτρική Ανάταξη ενώ ο ασθενής βρίσκεται σε θεραπεία με NOAK, συνιστάται να ληφθεί προσεκτικό ιστορικό σχετικά με την συμμόρφωση στην θεραπεία τις τελευταίες τρείς εβδομάδες. Εάν η συμμόρφωση αυτές τις τρείς εβδομάδες ήταν καλή τότε μπορούμε να προχωρήσουμε σε ηλεκτρική ανάταξη.
Αιμορραγίες και αντίδοτο
Σε περίπτωση σοβαρής αιμορραγίας η δράση της Βαρφαρίνης αντιστρέφεται με την βοήθεια συμπυκνωμένου συμπλέγματος προθρομβίνης (PKK). Το PKK δίνεται μαζί με Βιταμίνη Κ η οποία έχει πιο αργή έναρξη δράσης (δείτε και τις κατευθυντήριες οδηγίες της Περιφέρειάς μας σχετικά με τον Φλεβικό Θρομβοεμβολισμό και τα Αντιπηκτικά).
Δεν υπάρχει ειδικό αντίδοτο για τα NOAK. Σε περίπτωση αιμορραγίας πρέπει να επικοινωνήσει κανείς με τον εφημερεύοντα του Τμήματος Πήξης του Αίματος στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Sahlgrenska του Gothenburg. Τότε εκτός από την διακοπή του NOAK θα πρέπει να αξιολογήσει κανείς την πιθανότητα να δώσει PKK ή ανασυνδιασμένο παράγοντα VIIa. Η κλινική εμπειρία ωστόσο αυτών των μέτρων είναι πολύ περιορισμένη (δείτε και στο www.ssth.se )
Χειρουργικές επεμβάσεις
Η θεραπεία με Βαρφαρίνη και ΝΟΑΚ προκαλεί αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας κατά την διάρκεια μιας χειρουργικής επέμβασης. Γίνονται ωστόσο όλο και περισσότερες επεμβάσεις εν μέσω θεραπείας με Βαρφαρίνη, επεμβάσεις όπως Στεφανιογραφίες, Εξαγωγές Δοντιών και Επεμβάσεις για Pacemaker. Σε περίπτωση που πρέπει να σταματήσει η θεραπεία με Βαρφαρίνη λόγω μιας χειρουργικής επέμβασης πρέπει να συμβουλευτείτε το AK – mottagningen ( = το γραφείο ρύθμισης της Βαρφαρίνης που υπάρχει σε κάθε Σουηδικό Νοσοκομείο). Η θεραπεία με Βαρφαρίνη σταματάει μερικές μέρες πριν την επέμβαση. Όταν υπάρχει υψηλός κίνδυνος εμβολής (παλαιότερο ΑΕΕ/Παροδικό ΑΕΕ/εμβολή) πρέπει κανείς να ζυγίσει την πιθανότητα να δώσει ενδιάμεση θεραπεία με Ηπαρίνη Χαμηλού Μοριακού Βάρους. Τα ΝΟΑΚ έχουν βραχύτερο χρόνο ημίσειας ζωής και συχνά μπορεί κανείς να τα σταματήσει για βραχύτερο διάστημα (από ότι την Βαρφαρίνη) για την επέμβαση. Για συμβουλές σχετικά με την (παροδική ) παύση της θεραπείας ενόψει διαφόρων επεμβάσεων και το πόσο πρέπει να διαρκέσει αυτή η παύση ανάλογα με το επίπεδο νεφρικής λειτουργίας του ασθενούς επισκεφτείτε την σελίδα www.ssth.se για κάθε σκεύασμα. Επειδή η διάρκεια παύσης της θεραπείας είναι, για τα ΝΟΑΚ, βραχύτερη, συχνά τότε δεν χρειάζεται ενδιάμεση θεραπεία Ηπαρίνης Χαμηλού Μοριακού Βάρους.
Ποιος αναλαμβάνει την ευθύνη (Η Πρωτοβάθμια Περίθαλψη; Οι Ειδικοί στο Νοσοκομείο;)
Η έναρξη θεραπείας με αντιπηκτικά μπορεί να γίνει από εκείνη την βαθμίδα περίθαλψης που χρειάζεται ο ασθενής για να αντιμετωπίσει και τις υπόλοιπες ασθένειες του. Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας είναι υπεύθυνη για τους περισσότερους ασθενείς. Όταν ο ασθενής λόγω της Κολπικής του Μαρμαρυγής έχει ανάγκη εξειδικευμένης περίθαλψης από π.χ. Καρδιολόγο, Παθολόγο ή Νευρολόγο τότε την ευθύνη της θεραπείας με αντιπηκτικά την αναλαμβάνει ο αντίστοιχος Ειδικός. Σε ασθενείς με περίπλοκη εικόνα πρέπει η ένδειξη για θεραπεία με αντιπηκτικά να επαναξιολογείται συνεχώς, επί τη βάσει κινδύνου/όφελους. Αυτό γίνεται σε πολλές περιπτώσεις από εξειδικευμένους Ιατρούς.
Πίνακας 1, CHA2-DS2-VASc-score (επισυνάπτεται κάτω - κάτω ως αρχείο pdf).
Πίνακας 2 Κίνδυνος για Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (Α.Ε.Ε.) (επισυνάπτεται κάτω - κάτω ως αρχείο pdf).
Πίνακας 3, HAS-BLED (επισυνάπτεται κάτω - κάτω ως αρχείο pdf).
Την παραπάνω έκθεση/Κατευθυντήρια Οδηγία υπογράφουν οι υπεύθυνοι της ομάδας Κατευθυντήριων οδηγιών για το Καρδιαγγειακό, για το Νομό Västra Götalandsregionen:
Björn Fredriksson – Αρχίατρος, Καρδιολόγος
Kristina Bengtsson Boström – Γενικός Ιατρός
Per – Ola Enander – Αρχίατρος, Καρδιολόγος
Το πρωτότυπο αρχείο από τα Σουηδικά: http://epi.vgregion.se/upload/L%C3%A4kemedel/hj%C3%A4rta%20k%C3%A4rl/RMR%20Antikoagulantia_FF_mars%202014.pdf (http://epi.vgregion.se/upload/L%C3%A4kemedel/hj%C3%A4rta%20k%C3%A4rl/RMR%20Antikoagulantia_FF_mars%202014.pdf)
Δείτε online υπολογιστή των CHAD2DS2-VASC / HAS-BLED / EHRA: http://www.chadsvasc.org/
-
Η παραπάνω κατευθυντήριες οδηγίες στηρίζονται στα up to date δεδομένα που έχουμε για την αντιπηκτική αγωγή της κολπικής μαρμαρυγής
και είναι σύμφωνές με τις προσεγγίσεις και της πρακτικές που συστήνονται και εφαρμόζονται σε ΗΠΑ ,Ευρώπη και Ιαπωνία.
Να αναφέρω ότι απο την καθημερινή μου ενασχόληση με το θέμα διαπιστώνω τραγικά κενά και στην χώρα μας,όπου
1- Σημαντικός αριθμός ηλικιωμένων με αγνώστου χρόνου εγκατάσταση κολπικής μαρμαρυγής παραμένουν αδιάγνωστη. (...όταν βέβαια οι ιατροί «βλέπουν» 100 ασθενείς την
ημέρα,δεν θα προλαβαίνουν να σηκώσουν το κεφάλι να τους δούν στα μάτια, πόσο δε μάλλον να ψηλαφίσουν έναν σφυγμό ή να μετρήσουν μια αρτ.πίεση...)
2- Ασθενείς στους οποίους διαπιστώνεται η αρρυθμία,ο ιατρός χορηγεί κλοπιδογρέλη ( που όπως και η ασπιρίνη δεν έχουν καμία ένδειξη στην κολπική μαρμαρυγή).
Να σημειώσω εδώ ότι αυτή η τακτική να χορηγούνται αντιαιμοπεταλικά αντί αντιπηκτικής αγωγής σε ηλικιωμένα άτομα > 80 ετών ( με το απαράδεκτο σκεπτικό -
« που να την βάλεις τωρα την γιαγιά ή τον παππού στην ταλαιπωρία εξετάσεων,δωσε εκεί ενα Plavix και όσο πάει...» προέρχεται κυρίως απο συναδέλφους καρδιολόγους παρά
απο ιατρούς της πρωτοβάθμιας φροντίδας.Δυστυχώς όμως οι τελευταίοι, συνεχίζουν άκριτα την αέναη λανθασμένη συνταγογράφηση ...
3- Εφόσον γίνει πρώτη φορά διάγνωση κολπικής μαρμαρυγής ,εκτός απο τις άμεσες θεραπευτικές μας παρεμβάσεις ,που είναι ο έλεγχος της κοιλιακής συχνότητας και η έναρξη αντιπηκτικής αγωγής με εφαρμογή του CHA2DS2-VASc, ο ασθενής θα πρέπει στοιχειοδώς να ελεγχθεί για την πιθανότητα υπερθυρεοειδισμού,στεφανιαίας νόσου και μυοκαρδιοπάθειας με έλεγχο θυρεοειδικών ορμονών-TSH,Δοκιμασία κόπωσης ,σπινθηρογράφημα αιμάτωσης μυοκαρδίου ή stress echo και οπωσδήποτε υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη.
Αντίθετα η αποκατάσταση του καρδιακού ρυθμού με ανάταξη σε φλεβοκομβικό ρυθμό συνήθως δεν θα πρέπει να αποτελεί πρώτη προτεραιότητα (εφόσον ο ασθενείς είναι σε καλή αιμοδυναμική κατάσταση) και ενίοτε μπορεί να είναι και επικίνδυνη (πρόκληση ΑΕΕ) ειδικά όταν είναι άγνωστος ο χρόνος εμφάνισης της αρρυθμίας.'Αρα η προσφιλής τακτική των κέντρων υγείας με χορήγηση Αμιωδαρόνης με το καλημέρα και παραπομπή στο νοσοκομείο θα πρέπει σοβαρά να επανεξεταστεί.
-
Δυστυχώς όμως οι τελευταίοι, συνεχίζουν άκριτα την αέναη λανθασμένη συνταγογράφηση ...
Γιατι ειναι αδιαφοροι...ή οταν δεν ειναι αδιαφοροι αντιμετωπιζονται με δυσπιστια (στα αγροτικα ιατρεια κυριως)
-
Δυστυχώς όμως οι τελευταίοι, συνεχίζουν άκριτα την αέναη λανθασμένη συνταγογράφηση ...
Tο ενδεχόμενο ο καρδιολόγος να έχει δασκαλέψει τον ασφαλισμένο να μη δέχεται πουθενά, από κανένα γιατρό και για κανένα λόγο καμία αλλαγή, το έχετε σκεφτεί;
'Αρα η προσφιλής τακτική των κέντρων υγείας με χορήγηση Αμιωδαρόνης με το καλημέρα και παραπομπή στο νοσοκομείο θα πρέπει σοβαρά να επανεξεταστεί.
Εδώ θα διαφωνήσω, καθώς τόσα χρόνια στην ΠΦΥ δεν έχω δε ΠΟΤΕ κανένα συνάδελφο να κάνει αυτό που περιγράψατε. Ίσως είναι μια τοπική πατέντα που συναντάτε στα μέρη σας, αλλά δεν νομίζω ότι οι γενικεύσεις είναι politically correct σε ένα ποιοτικό και εκλεπτυσμένο φόρουμ όπως αυτό.
-
'Αρα η προσφιλής τακτική των κέντρων υγείας με χορήγηση Αμιωδαρόνης με το καλημέρα και παραπομπή στο νοσοκομείο θα πρέπει σοβαρά να επανεξεταστεί.
Εδώ θα διαφωνήσω, καθώς τόσα χρόνια στην ΠΦΥ δεν έχω δε ΠΟΤΕ κανένα συνάδελφο να κάνει αυτό που περιγράψατε. Ίσως είναι μια τοπική πατέντα που συναντάτε στα μέρη σας, αλλά δεν νομίζω ότι οι γενικεύσεις είναι politically correct σε ένα ποιοτικό και εκλεπτυσμένο φόρουμ όπως αυτό.
Το να βρεις αμιοδαρόνη σε ΚΥ είναι τρελή πολυτέλεια. Καμιά διγοξίνη και πολύ είναι..... Αυτό τουλάχιστον δείχνει η εμπειρία μου στα νότια....
Επίσης, η αμιοδαρόνη θέλει και κάποιες ώρες να δράσει, κάτι που την κάνει όχι και πολύ ελκυστική σε εξω-νοσοκομειακό περιβάλλον...
-
'Αρα η προσφιλής τακτική των κέντρων υγείας με χορήγηση Αμιωδαρόνης με το καλημέρα και παραπομπή στο νοσοκομείο θα πρέπει σοβαρά να επανεξεταστεί.
Στην συγκεκριμένη αναφορά θα συμφωνήσω με τον συνάδελφο Ζαχαριάδη.
Όταν βρεθεί αμιοδαρόνη στο ΚΥ (γιατί πράγματι αποτελεί πολυτέλεια) συνηθίζεται να μπαίνει και είτε κρατούν τον ασθενή (γιατί θέλει ώρα) είτε τον στέλνουν.
Όταν τον στέλνουν άμεσα στο νοσοκομείο, πιστεύω ότι βάζουν αμιοδαρόνη ώστε να φανεί ότι έκαναν κάτι στο ΚΥ και να αντιμετωπίσουν έτσι τα συνήθη σχόλια των νοσοκομειακών ότι "στα ΚΥ δεν κάνουν τίποτα και απλά στέλνουν τα περιστατικά στα νοσοκομεία"
Όταν αποφασίζουν να τον κρατήσουν, θέλω να πιστεύω ότι το κάνουν γιατί, βάσει ιστορικού, συμπεραίνουν ότι η μαρμαρυγή είναι πρόσφατης έναρξης και δεν έχει προλάβει να κάνει θρόμβο. Πολλές φορές η οδηγία για αμιοδαρόνη και παρακολούθηση έρχεται από το ίδιο το νοσοκομείο ιδιαίτερα αν επικοινωνήσει αγροτικός μαζί τους. Άλλωστε σε πολλά νοσοκομεία (που δεν έχουν εξοπλισμό ή/και εμπειρία για διοισοφάγιο) πάλι με το ιστορικό και την αμιοδαρόνη ξεκινούν αν κρίνουν ότι είναι πρόσφατης έναρξης.
-
Είναι ελαφρώς off-topic (συχωρέστε με, λοιπόν), αλλά κάπου πρέπει να καταθέσω μία παρατήρηση - όχι μόνο δική μου, για να πω την αλήθεια.
Ποβληματίστηκα πολύ με τις ασφαλιστικές τιμές των Xarelto και Eliquis (και το ανέφερα εδώ: http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,4049.msg49235.html#msg49235) αλλά δεν είχα προσέξει ότι κάτι ανάλογο δεν ισχύει για το ανταγωνιστικό (σε θεωρητικό επίπεδο, τουλάχιστον) φάρμακο Pradaxa 150mg. Για τα πρώτα φτάνει κανείς να πληρώνει συμμετοχή κανένα τάληρο, ενώ για το δεύτερο πάων από 20. Δεν έχω καμία σχέση με καμία εταιρεία, αλλά και δεν μπορώ εύκολα να αιτιολογήσω αυτή τη διαφορετική αντιμετώπιση - ιδιαίτερα την εύνοια των πρώτων δύο σκευασμάτων με πολύ-πολύ υψηλές ασφαλιστικές τιμές που σε συνδυασμό με τον αλγόρθιμο α λα Φρανκενστάιν δίνουν ψίχουλα συμμετοχές ασθενών σε μία εποχή που θα έπρεπε να τιμούμε το κάθε ευρώ.
Αν δεν ήταν τόσο σημαντικό το πεδίο αμφισβήτησης και διαγκωνισμών, σε επιστημονικό επίπεδο, μεταξύ των νεώτερων από το στόμα αντιπηκτικών και των κουμαρινικών, ίσως το εν λόγω ζήτημα να μην έχρηζε καμίας περισσότερης ανάλυσης και να επρόκειτο για ένα απλό λάθος στο ισχύον Δελτίο Τιμών Φαρμάκων. Πλην όμως, τα σημεία των καιρών μας δίνουν το δικαίωμα να είμαστε τουλάχιστον επιφυλακτικοί.
-
.'Αρα η προσφιλής τακτική των κέντρων υγείας με χορήγηση Αμιωδαρόνης με το καλημέρα και παραπομπή στο νοσοκομείο θα πρέπει σοβαρά να επανεξεταστεί.
Θεωρείτε σφάλμα σε ασθενή με ξεκάθαρη παρούσα νόσο (Εδώ και 2 ώρες γιατρέ μου η καρδιά μου κάνει κ...τούμπες και δεν αισθάνομαι γενικώς καλά, το είχα ξαναπάθει προ διμήνου αλλά δεν κράτησε πάνω από μισή ώρα) με κολπική μαρμαρυγή 130 κοιλιακή ανταπόκριση και καλή Α.Π. να γίνει προσπάθεια ανάταξης με Αμιοδαρόνη ( 300 mg στάγδην σε 2 ώρες) πριν τον απαραίτητο έλεγχο στο νοσοκομείο ?
-
.'Αρα η προσφιλής τακτική των κέντρων υγείας με χορήγηση Αμιωδαρόνης με το καλημέρα και παραπομπή στο νοσοκομείο θα πρέπει σοβαρά να επανεξεταστεί.
Θεωρείτε σφάλμα σε ασθενή με ξεκάθαρη παρούσα νόσο (Εδώ και 2 ώρες γιατρέ μου η καρδιά μου κάνει κ...τούμπες και δεν αισθάνομαι γενικώς καλά, το είχα ξαναπάθει προ διμήνου αλλά δεν κράτησε πάνω από μισή ώρα) με κολπική μαρμαρυγή 130 κοιλιακή ανταπόκριση και καλή Α.Π. να γίνει προσπάθεια ανάταξης με Αμιοδαρόνη ( 300 mg στάγδην σε 2 ώρες) πριν τον απαραίτητο έλεγχο στο νοσοκομείο ?
Και βέβαια είναι σφάλμα ΑΝ ο ασθενής σας ΔΕΝ βρίσκεται υπο αντιπηκτική αγωγή μετά το προηγούμενο επεισόδιο.
Αν έχει τεθεί κανονικά σε αντιπηκτική αγωγή και δεν είναι στεφανιαίος ασθενής είναι προτιμότερο να επιχειρηθεί φαρμακευτική ανάταξη με προπαφαινόνη ,που στην συνέχεια εφόσον τα επεισόδια εμφανίζονται σε σχετικά μεγάλα διαστήματα μπορεί να δωθεί εφάπαξ ( τακτική " pill in the pocket" ) για να αποφευχθεί η χρόνια αντιαρρυθμική αγωγή ....
Ειδικά στην περίπτωση της αμιωδαρόνης ,η χρόνια αγωγή εκ των πραγμάτων καταδικάζει τον ασθενή σε φαρμακευτική θυρεοειδοπάθεια ως και πολύ σοβαρή πνευμονική ίνωση,ηπατοπάθεια κλπ
Στην συντριπτική πλειοψηφία των νεοεμφανισθέντων επεισοδίων κολπικής μαρμαρυγής,αυτές ανατάσονται αυτόματα.Ακόμα και στην περίπτωση που έχει προηγηθεί η χορήγηση αντιαρρυθμικού για ανάταξη αν μελετήσει κανείς την βιοδιαθεσιμότητα -χρόνο δράσης θα διαπιστώσει ότι η ανάταξη που επιτευχθηκε μάλλον δεν ήταν το αποτέλεσμα της δράσης του φαρμάκου αλλα πιθανότατα θα συνέβαινε και χωρίς αυτό.
Επίσεις να αναφέρω εδώ ότι όχι σπάνια στην προσπάθεια μας να συνδυάσουμε αντιαρρυθμικά-βραδυκαρδιακά φάρμακα π.χ β-αναστολέα για τον έλεγχο της συχνότητας και προπαφαινόνη για την ανάταξη σε φλεβοκομβικό ρυθμό ,μπορεί να προκαλέσουμε ως και σοβαρό υψηλό κολποκοιλιακό αποκλεισμό που να χρήζει τοποθέτηση προσωρινού βηματοδότη...(απο την εμπειρία μου αυτό συμβαίνει συχνότερα όταν για τον έλεγχο της συχνότητας χορηγήσουμε μη-διυδροπυριδινικούς ανταγωσνιστές Ca )
Απο την άλλη πάλι ,η χορήγηση αγωγής για την ανάταξη του ρυθμού ΧΩΡΙΣ προηγούμενα να έχει ελεχθεί η κολποκοιλιακή αγωγή-έλεγχος συχνότητας (με b -blocker) μπορεί
να οδηγήσει σε αγωγή 1:1 με επικίνδυνη για την ζωή ταχυκαρδία > 250 /m που γρήγορα εκφυλίζεται σε κοιλιακή μαρμαρυγή...
Γενικά θα μπορούσα να αναφέρω ακόμα πολλές περιπτώσεις προβλημάτων όταν κάνουμε απρόσεκτη χρήση φαρμάκων με τα οποία δεν εχουμε ίσως μεγάλη εμπειρία.
Θεωρώ ότι η πρώτη μέριμνα του ιατρού που υποδέχεται τον ασθενή με παροξυσμό κολπικής μαρμαρυγής είναι να φροντίσει να ελαττώσει την καρδιακή του συχνότητα.
Τις περισσότερες φορές ακολουθεί αυτόματη αποκατάσταση και του ρυθμού.Ακολουθεί η αντιπηκτική κάλυψη του ασθενή.
Η περαιτέρω διαγνωστική προσέγγιση,το άν,πότε και με ποιό τρόπο θα επιχειρηθεί ανάταξη της αρρυθμίας δεν είναι ζητήματα άμεσης προτεραιότητας και συνήθως εργασία των κέντρων υγείας.
-
Ευχαριστώ για το χρόνο σας. Πάντα χρήσιμες οι παρεμβάσεις σας.
Με την ευκαιρία ήθελα να ρωτήσω αν έχει κανείς εμπειρία με Αδενοσίνη σε Υπερκοιλιακή Αρρυθμία σε κέντρο Υγείας.
-
Δείτε online υπολογιστή των CHAD2DS2-VASC / HAS-BLED / EHRA: http://www.chadsvasc.org/
-
04 July 2018 BMJ
Risks and benefits of direct oral anticoagulants versus warfarin in a real world setting: cohort study in primary care.
Conclusions: Overall, apixaban was found to be the safest drug, with reduced risks of major, intracranial, and gastrointestinal bleeding compared with warfarin. Rivaroxaban and low dose apixaban were, however, associated with increased risks of all cause mortality compared with warfarin.
https://www.bmj.com/content/362/bmj.k2505 (https://www.bmj.com/content/362/bmj.k2505)