Forum Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας

ΠΦΥ -Εκπαίδευση => Συζητήσεις πάνω σε ιατρικά θέματα => Μήνυμα ξεκίνησε από: Argirios Argiriou στις 15 Ιουνίου 2010, 00:03:25

Τίτλος: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: Argirios Argiriou στις 15 Ιουνίου 2010, 00:03:25
Του Αργύρη Αργυρίου,
Γενικού Ιατρού,
Καβάλα.

Όταν συνταγογραφούμε ένα φάρμακο εκτός των επίσημων ενδείξεών του, αυξάνεται ο κίνδυνος να προκαλέσουμε παρενέργειες στον ασθενή μας άνευ λόγου.

Εκτός από Ιατρικό όμως, το πρόβλημα είναι και οικονομικό: Ο ανταγωνιστής της κλοπιδογρέλης, η παιδική ασπιρινούλα, έχει λιανική τιμή 1,65 ευρώ για θεραπεία μηνός, ενώ η κλοπιδογρέλη 52,75 ευρώ για θεραπεία μηνός. Σε ετήσια βάση δηλαδή η θεραπεία ενός ασθενούς με ασπιρινούλα των 100 mg την ημέρα κοστίζει 19,8 ευρώ ενώ η θεραπεία με κλοπιδογρέλη 75 mg κοστίζει 633 ευρώ. Έτσι ένας γιατρός (ο οποίος συχνά είναι και “ειδικός”) που χορηγεί κλοπιδογρέλη σε 100 ασθενείς που δεν πληρούν τις επίσημες κλινικές ενδείξεις, επιβαρύνει την Ελλάδα με πάνω από 60.000 ευρώ τον χρόνο.

Παρακάτω, κάνω ελεύθερη μετάφραση των κατευθυντήριων οδηγιών από το Βρετανικό Εθνικό Σύστημα Υγείας (NHS) (1).

Στο ίδιο μήκος κύματος πάντως βρίσκονται και κατευθυντήριες οδηγίες από άλλες πηγές στο Ηνωμένο Βασίλειο (2), (3), την Σουηδία (4),(5),(6), την Ευρωπαική Καρδιολογική Εταιρεία (7),( 8 ),(9),(10) αλλά και από τις ΗΠΑ (11). Φυσικά ακολουθεί (στη θεωρία τουλάχιστον) και η Ελλάδα (12).


Περίληψη των συστάσεων για συνταγογράφηση της κλοπιδογρέλης (1):

Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του ST, ΟΣΣ (Οξέα Στεφανιαία Σύνδρομα) (NSTEMI ACS). Συμπεριλαμβάνονται και αυτοί οι ασθενείς που σχεδιάζεται να τους γίνει αγγειοπλαστική (μπαλονάκι με ή χωρίς stent) ή αυτοί που πρόκειται να κάνουν εγχείρηση με bypass στεφανιαίας αρτηρίας: Προτείνεται ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη για 12 μήνες και μετά μονοθεραπεία μόνο με ασπιρίνη.

Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST, ΟΣΣ (STEMI ACS ). Σαν εναλλακτική λύση σε μια κατευθείαν αγγειοπλαστική, δίνουμε ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη και κλασική ινωδολυτική θεραπεία για 28 ημέρες και μετά μονοθεραπεία με ασπιρίνη.

Ισχαιμική Καρδιακή Νόσος (IHD = ischemic heart disease) ή Περιφερική Αρτηριακή Νόσος (PAD =Peripheral Arterial Disease) με γνήσια δυσανεξία στην ασπιρίνη και χωρίς κολπική μαρμαρυγή – μονοθεραπεία με κλοπιδογρέλη.

Με γνήσια δυσανεξία στην Ασπιρίνη εννοούμε αντιδράσεις υπερευαισθησίας ή σοβαρής δυσπεψίας – που παρατηρούνται περίπου στο 6% των ανθρώπων. Αυτό πρέπει να το ξεχωρίσουμε από απλά δυσπεπτικά συμπτώματα, που άλλωστε μπορούν επίσης να προκληθούν και από την Κλοπιδογρέλη.

Σε απλή δυσπεψία:
Δίνουμε ασπιρίνη με το φαγητό όπως συνιστά και το Βρετανικό Εθνικό Συνταγολόγιο ( BNF).
Ελαττώνουμε τη δόση της ασπιρίνης σε ένα αποτελεσματικό και ανεκτό επίπεδο.
Εξετάζουμε το ενδεχόμενο να δώσουμε ταυτόχρονα αντιόξινο, ανταγωνιστή Η2, ή αναστολέα πρωτονίων (PPI) (Η ασπιρινούλα και ένα PPI, κοστίζουν λιγότερο από την κλοπιδογρέλη).

Κολπική Μαρμαρυγή με Ισχαιμική Καρδιακή Νόσο, Πρότερο Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Έπεισόδιο, Σακχαρώδη Διαβήτη, Υπέρταση, Καρδιακή Βαλβιδοπάθεια ή Ανεπάρκεια της Αριστερής Κοιλίας ( LVF = Left Ventricular Failure). (δηλαδή οι παραπάνω παθήσεις που αναφέρονται σε αυτή την παράγραφο να συνδυάζονται με Κολπική Μαρμαρυγή).

Stent που εκλύουν φάρμακα αλλά και άλλα stent (Drug eluting and other stents (DES)): Τότε δίνουμε ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη για δώδεκα μήνες, και μετά μονοθεραπεία με ασπιρίνη.

Επαναλαμβανόμενα Εγκεφαλικά Έμφρακτα – Σε ασθενείς με επαναλαμβανόμενα εγκεφαλικά έμφρακτα ή Παροδικά Εγκεφαλικά Ισχαιμικά Επεισόδια που συνεχίζουν να επαναλαμβάνονται ενώ ήδη παίρνουνε συνδυασμένη θεραπεία με ασπιρίνη/διπυριδαμόλη, τότε μπορεί κανείς να χρησιμοποιήσει κλοπιδογρέλη μετά από σύσταση ειδικού. Δυστυχώς δεν υπάρχει μεγάλη επιστημονική τεκμηρίωση πάνω σε αυτό.

Αποφεύγουμε την Κλοπιδογρέλη:

Για πρωτοβάθμια πρόληψη.

Για περιπτώσεις με παθολογική αιμορραγία εν εξελίξει όπως π.χ. πεπτικό έλκος εν εξελίξει ή ενδοκρανιακή αιμορραγία (αντένδειξη).

Σε σοβαρή ηπατική νόσο (αντένδειξη).

Στην γαλουχία (αντένδειξη).


Αναφορές:

1) Clopidogrel Guidelines.
Guidelines for use of Clopidogrel.
East Lancashire Hospitals NHS Trust.
Last reviewed November 2006.

http://www.elmmb.nhs.uk/guidelines/medicine-specific-guidelines/?asset=2601

http://oscarmanual.org/mydrugref/practice-guidelines/Clopidogrel_Guideline_East_Lancs_Nov_06.pdf

2) Guidelines for the use of clopidogrel.
NHS Grampian.
September 2009.

http://www.nhsgrampian.org/grampianfoi/files/ClopidogrelSept07.pdf


3) Health Technol Assess. 2004 Oct;8(40):iii-iv, xv-xvi, 1-141.

Clopidogrel used in combination with aspirin compared with aspirin alone in the treatment of non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes: a systematic review and economic evaluation.

Main C, Palmer S, Griffin S, Jones L, Orton V, Sculpher M, Henderson R, Sudlow C, Hawkins N, Riemsma R.

Centre for Reviews and Dissemination, University of York, UK

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15461878

4) Patient FASS του έτους 2010 (απόσπασμα σχετικά με την Κλοπιδογρέλη από το Εθνικό Συνταγολόγιο της Σουηδίας στη έκδοσή του που είναι για τους Ασθενείς).

http://www.fass.se/LIF/produktfakta/artikel_produkt.jsp?NplID=19980715000015&DocTypeID=7&UserTypeID=2

5) Patient FASS του έτους 2010 (απόσπασμα σχετικά με την Κλοπιδογρέλη από το Εθνικό Συνταγολόγιο της Σουηδίας στην έκδοσή του που είναι για τους Επαγγελματίες Υγείας).

http://www.fass.se/LIF/produktfakta/artikel_produkt.jsp?NplID=19980715000015&DocTypeID=3&UserTypeID=0

6) Απόσπασμα από την ιστοσελίδα της Sanofi – Aventis, στα Σουηδικά, σχετικά με τις ενδείξεις για την χρήση της Κλοπιδογρέλης στην Σουηδία.
29 february 2008.

http://www.sanofi-aventis.se/live/se/sv/layout.jsp?cnt=B190F9FB-B17D-4108-A009-3F8584D398CE

7) Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation.

European Society of Cardiology. 14/06/2007.

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-NSTE-ACS-FT.pdf


8 ) Acute Myocardial Infarction in patients presenting with ST-segment elevation (Management of).

European Society of Cardiology. 2008.

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-AMI-FT.pdf

9) Stable Angina Pectoris (Management of).

European Society of Cardiology. 2006.


http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-angina-FT.pdf

10) Diabetes, Pre-Diabetes and Cardiovascular Diseases.

European Society of Cardiology. 2007.

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-diabetes-FT.pdf


11) Clopidogrel and modified-release dipyridamole in the prevention of occlusive vascular events.
National Guideline Clearinghouse, USA,
May 2005.

http://www.guidelines.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=8126&nbr=4528


12) Εθνικό Συνταγολόγιο του 2007, σελ. 140, Ενδείξεις για την χρήση της Κλοπιδογρέλης.

http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,958.msg5994.html#msg5994
Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: Loumakis στις 16 Ιουνίου 2010, 00:24:09
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Περίληψη των συστάσεων για συνταγογράφηση της κλοπιδογρέλης :

...

Κολπική Μαρμαρυγή με Ισχαιμική Καρδιακή Νόσο, Πρότερο Ισχαιμικό Εγκεφαλικό Έπεισόδιο, Σακχαρώδη Διαβήτη, Υπέρταση, Καρδιακή Βαλβιδοπάθεια ή Ανεπάρκεια της Αριστερής Κοιλίας ( LVF = Left Ventricular Failure). (δηλαδή οι παραπάνω παθήσεις που αναφέρονται σε αυτή την παράγραφο να συνδυάζονται με Κολπική Μαρμαρυγή).

...


   Στις περισσότερες απο αυτες τις περιπτωσεις ουτε η κλοπιδογρελη εχει θεση, γιατι μειονεκτεί συγκρινόμενη με την αντιπηκτική αγωγή (κουμαρινικά).

   Αν θυμηθούμε τη διαστρωμάτωση του κινδυνου για εμβολικό επεισόδιο σε μη ρευματικης αιτιολογίας κολπική μαρμαρυγή, με βαση τις συνυπάρχουσες παθήσεις και τον μνημοτεχνικό κανόνα CHADS2

δηλ. C (Congestive heart failure/ καρδιακή ανεπάρκεια) ----> 1 βαθμος
       H (Hypertension/ υπερταση) ----> 1 βαθμος
       A (Age >75 years/ ηλικία >75 χρ.) ----> 1 βαθμος
       D (Diabetes/ διαβήτης) ---->1 βαθμος
       S (Stroke or TIA history/ ιστορικό εγκεφαλικού ή παροδικού ισχαιμικού επεισοδίου)---> 2 βαθμοί

    και τις θεραπευτικες οδηγίες
   για σκόρ 0 --->μικρος κίνδυνος ----> ασπιρίνη (και γενικά αντιαιμοπεταλιακή αγωγή-κλοπιδογρέλη)
   για σκόρ 1 ---> μετριος κίνδυνος ----> ασπιρίνη ή αντιπηκτική αγωγή
   για σκόρ 2 ---> μεγαλος κινδυνος ---> αντιπηκτική αγωγή

  τότε διαπιστώνουμε οτι για τις περισσοτερες περιπτωσεις κολπικης μαρμαρυγης ενδείκνυται το Sintrom (κοστος 1,65 ευρώ το κουτί των 20 χαπιών) και οχι η πανακριβη κλοπιδογρελη.
Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: Argirios Argiriou στις 18 Ιουλίου 2010, 10:49:20
N Engl J Med. 2010 Apr 15;362(15):1374-82. Epub 2010 Mar 15.
Duration of dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents.
Park SJ, Park DW, Kim YH, Kang SJ, Lee SW, Lee CW, Han KH, Park SW, Yun SC, Lee SG, Rha SW, Seong IW, Jeong MH, Hur SH, Lee NH, Yoon J, Yang JY, Lee BK, Choi YJ, Chung WS, Lim DS, Cheong SS, Kim KS, Chae JK, Nah DY, Jeon DS, Seung KB, Jang JS, Park HS, Lee K.

Department of Cardiology, Center for Medical Research and Information, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, South Korea.



...........
.....................
CONCLUSIONS: The use of dual antiplatelet therapy for a period longer than 12 months in patients who had received drug-eluting stents was not significantly more effective than aspirin monotherapy in reducing the rate of myocardial infarction or death from cardiac causes. These findings should be confirmed or refuted through larger, randomized clinical trials with longer-term follow-up.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20231231
Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: Argirios Argiriou στις 3 Οκτωβρίου 2012, 20:13:46
Εδώ και λίγες μέρες, όπως με άλλα φάρμακα έτσι και με την κλοπιδογρέλη, ο ασθενής πληρώνει από την τσέπη του την διαφορά τιμής μεταξύ πρωτοτύπου και του φθηνότερου αντιγράφου, και πολλοί ασθενείς ζητούν από μόνοι τους να τους συνταγογραφήσουμε αντίγραφο κλοπιδογρέλης.

Πριν το κάνουμε όμως αυτό, πρέπει να κρίνουμε αν ο ασθενής όντως χρειάζεται να παίρνει κλοπιδογρέλη.
Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: Zachariadis στις 3 Οκτωβρίου 2012, 21:56:55
http://www.escardio.org/congresses/esc-2011/congress-news/Pages/PRODIGY.aspx (http://www.escardio.org/congresses/esc-2011/congress-news/Pages/PRODIGY.aspx)
Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: timex στις 4 Οκτωβρίου 2012, 10:24:15
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος
Εδώ και λίγες μέρες, όπως με άλλα φάρμακα έτσι και με την κλοπιδογρέλη, ο ασθενής πληρώνει από την τσέπη του την διαφορά τιμής μεταξύ πρωτοτύπου και του φθηνότερου αντιγράφου, και πολλοί ασθενείς ζητούν από μόνοι τους να τους συνταγογραφήσουμε αντίγραφο κλοπιδογρέλης.

Πριν το κάνουμε όμως αυτό, πρέπει να κρίνουμε αν ο ασθενής όντως χρειάζεται να παίρνει κλοπιδογρέλη.

Ο πατέρας μου 68 ετών σήμερα πριν 4 χρόνια έπαθε ένα πιθανό λιποθυμικό επεισόδιο. Πήγε στο νοσοκομείο, έκανε αξονική,καρδιολογικό έλεγχο και ε/ε και νοσηλεύτηκε. Η αξονική έδειξε ένα παλιό μικροισχαιμικό και τίποτα άλλο. Τεστ κοπώσεως και χολτερ φυσικολογικά. Ο παθολόγος του έδωσε προληπτικά κλοπιδογρέλη. Παίρνει ακόμη μία στατίνη και ένα αντιυπερτασικό. Απο τότε μόλις χτυπάει λίγο κάνει αμέσως εκχυμώσεις και όταν χρειάστηκε να κάνει χειρουργείο έκοψε την κλοπιδογρέλη για δέκα μέρες. Θέλει να σταματήσει να παίρνει την κλοπιδογρέλη όμως κανένας γιατρός( παθολόγος ,καρδιολόγος κτλ) δεν αναλαμβάνει να την κόψει!
Τί θα πρέπει να γίνει σε μια τέτοια περίπτωση κατα τη γνώμη σας;
Εμείς ως γενικοί γιατροί μπορούμε να αναλάβουμε να κόψουμε το φάρμακο τη στιγμή που ο καρδιολόγος και ο παθολόγος δεν το κάνουν;
Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: Xouzouris στις 4 Οκτωβρίου 2012, 11:40:01
Ολοι την ίδια ιατρική βγάλαμε, ξέρουμε να διαβάζουμε και να κρίνουμε ποτε κάποιο φάρμακο έχει ένδειξη και ποτε όχι.

Η κλοπιδογρελη δεν έχει καμία θέση στην αγωγή αυτού του ανθρώπου με τα δεδομένα που αναφέρεις, δεν χρειάζεται να είσαι Παθολογος, καρδιολόγος ή νευρολόγος, αρκεί να ξέρεις ελληνικά και να διαβάζεις καμία μελέτη αραιά και που...

Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: timex στις 4 Οκτωβρίου 2012, 13:02:51
Σωστά. Μονο που σε τέτοιες περιπτώσεις υπάρχουν και άλλοι προβληματισμοί.
ΈΣτω οτι ο πατέρας μου είναι ένας ασθενής με το ίδιο ιστορικό και την ίδια φαρμακευτική αγωγή.
Και έστω ότι βάσει των κατευθυντήριων οδηγιών του κοβω την κλοπιδογρέλη ενώ ο παθολόγος ή ο καρδιολόγος δεν το κάνουν.
Αν συμβεί κάτι μετά αντε να αποδείξεις ότι δεν εισαι ελέφαντας!!
Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: Xouzouris στις 4 Οκτωβρίου 2012, 14:08:45
Παράθεση
Σωστά. Μονο που σε τέτοιες περιπτώσεις υπάρχουν και άλλοι προβληματισμοί.
ΈΣτω οτι ο πατέρας μου είναι ένας ασθενής με το ίδιο ιστορικό και την ίδια φαρμακευτική αγωγή.
Και έστω ότι βάσει των κατευθυντήριων οδηγιών του κοβω την κλοπιδογρέλη ενώ ο παθολόγος ή ο καρδιολόγος δεν το κάνουν.
Αν συμβεί κάτι μετά αντε να αποδείξεις ότι δεν εισαι ελέφαντας!!

Τι ακριβως σημαινει "αν συμβει κατι";

Καποιο καρδιαγγειακο συμβαμα δηλαδη;

Μα, εκει ακριβως ειναι που χρησιμευει η βιβλιογραφια και οι κατευθυντηριες οδηγιες. Στην τελικη, αν θεωρεις οτι εχεις μπροστα σου εναν ασθενη υψηλου κινδυνου για καρδιαγγειακα συμβαματα, δωσε ασπιρινουλα (που εχει και μερικες μελετουλες για πρωτογενη προληψη ή επισημες οδηγιες αν μιλαμε για διαβητικους).

Να σου το θεσω καπως αλλιως: αν "συμβει" κατι αλλο, μια μειζονα αιμορραγια δηλαδη, και εσυ εχεις υπογραψει και σφραγισει τη συνταγη με τα ΕΚΤΟΣ ΕΝΔΕΙΞΕΩΝ αντιαιμοπεταλιακα, πως θα αποδειξεις οτι δεν εισαι ελεφαντας;
Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: Zachariadis στις 4 Οκτωβρίου 2012, 15:42:45
Salospir 100 1x1  ;)
Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: Xouzouris στις 4 Οκτωβρίου 2012, 16:43:45
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος
Salospir 100 1x1  ;)

Εγγύηση.  ;D

Θα προσθέσω οτι καλη εναλλακτικη για πρακτικους λογους ειναι και η Aspirin EC 100mg που εχει μεσα 30 δισκία αντι για 20.
Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: timex στις 4 Οκτωβρίου 2012, 20:17:35
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος
Τι ακριβως σημαινει "αν συμβει κατι";

Καποιο καρδιαγγειακο συμβαμα δηλαδη;

Μα, εκει ακριβως ειναι που χρησιμευει η βιβλιογραφια και οι κατευθυντηριες οδηγιες. Στην τελικη, αν θεωρεις οτι εχεις μπροστα σου εναν ασθενη υψηλου κινδυνου για καρδιαγγειακα συμβαματα, δωσε ασπιρινουλα (που εχει και μερικες μελετουλες για πρωτογενη προληψη ή επισημες οδηγιες αν μιλαμε για διαβητικους).

Να σου το θεσω καπως αλλιως: αν "συμβει" κατι αλλο, μια μειζονα αιμορραγια δηλαδη, και εσυ εχεις υπογραψει και σφραγισει τη συνταγη με τα ΕΚΤΟΣ ΕΝΔΕΙΞΕΩΝ αντιαιμοπεταλιακα, πως θα αποδειξεις οτι δεν εισαι ελεφαντας;

'Ετσι όπως το θέτεις δεν έχεις άδικο. Όμως όταν είχα ρωτήσει έναν επιμελητή της παθολογικής αν μπορώ να του δώσω salospir αντι της κλοπιδογρέλης, έχοντας ιστορικό γαστρορραγίας προ 35ετίας όταν του είχαν συνταγογραφήσει ΜΣΑΦ για μια εβδομάδα (αυτό ξέχασα να το αναφέρω πιο πάνω) μου είπε κατηγορηματικά όχι. Από τότε βέβαια δεν έχει παρουσιάσει κάποιο παρόμοιο πρόβλημα.
Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: Δ. Κουναλάκης στις 5 Οκτωβρίου 2012, 00:31:50
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος
Salospir 100 1x1  ;)

Η Σουηδία δεν έχει ασπιρίνη στα 100mg. Εκεί τι γονίδια έχουν και δεν την χρειάζονται;
Ρωτώ μια και λέμε για μελέτες και για κατευθυντήριες οδηγίες.....

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος
'Ετσι όπως το θέτεις δεν έχεις άδικο. Όμως όταν είχα ρωτήσει έναν επιμελητή της παθολογικής αν μπορώ να του δώσω salospir αντι της κλοπιδογρέλης, έχοντας ιστορικό γαστρορραγίας προ 35ετίας όταν του είχαν συνταγογραφήσει ΜΣΑΦ για μια εβδομάδα (αυτό ξέχασα να το αναφέρω πιο πάνω) μου είπε κατηγορηματικά όχι. Από τότε βέβαια δεν έχει παρουσιάσει κάποιο παρόμοιο πρόβλημα.
Να σου μεταφέρω κάτι άλλο:
Ο πατέρας μου έχει ιστορικό με 2 γαστρορραγίες χωρίς επίσημο έλκος στην γαστροσκόπηση.
Μετά από PTCA έφυγε από τους καρδιολόγους με κλοπιδογρέλη 75gr και ασπιρίνη 325mg. Στους 12 μήνες του έκοψα την κλοπιδογρέλη και τον άφησα με την ασπιρίνη και ένα PPI.
Είναι 6 χρόνια χωρίς κανένα καρδιαγγειακό και χωρίς καμιά γαστρορραγία.

Χθες είχα μια Τσέχα συνάδελφο γενικό ιατρό στο ιατρείο και είδαμε μαζί κάποια περιστατικά. Για ατυχία μου η πλειοψηφία ήταν ασθενείς που ήρθαν πρώτη φορά στο ιατρείο μου μετά την απεργία των φαρμακοποιών και την επίσχεση στα νοσοκομεία. Να σας πω την άποψη της; Έφριξε η κοπέλα.
Στην Τσεχία, η κλοπιδογρέλη δίδεται μόνο μετά από επιβεβαιωμένη αντοχή στην ασπιρίνη και μετά από PTCA για 12 μήνες ΜΟΝΟ. Τα εγκεφαλικά ξεχάστε τα.
Να σας πω το σοκ της όταν ο έλληνας ασθενής που παραπονιόταν αρχικά ότι η Ελλάδα είναι μπάχαλο έβγαλε μια κλαριθρομυκίνη να του την γράψω στο βιβλιάριο γιατί την είχε πάρει από το φαρμακείο και την χρώσταγε..... Και όταν φυσικά του αρνήθηκα, και όταν είδε ότι δεν με έπειθε ακόμη και το χαρτονόμισμα στο τραπέζι, σηκώθηκε και έφυγε βρίζοντας και λέγοντας ότι θα πήγαινε την επόμενη μέρα να τα γράψει στον γιατρό στο αεροδρόμιο.... Φυσικά, δεν μπορούσα να μην της πω ότι τα φαρμακεία στην Ελλάδα δίνουν τα πάντα ελεύθερα και ότι οι "καλοί" γιατροί γράφουν επίσης τα πάντα ελεύθερα....

Δεν νομίζω ότι έχει φανεί ο πάτος στην υγεία....υπάρχει πολύ-πολύ λίπος ακόμη για να πλησιάσουμε μια μέση ευρωπαϊκή χώρα.....
Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: _Konstantinos στις 5 Οκτωβρίου 2012, 01:53:15
Ενδεικτικά ΝΝΤ(ανά έτος θεραπείας)  για δευτερογενή πρόληψη αγγειακού εγκεφαλικού  μετά ΑΕΕ ή παροδικό ΑΕΕ:

Ασπιρίνη 50-100mg --> 75
ASA 50mg+dipyridamole 400 vs ASA --> 80
Clopidogrel vs ASA -->220
Αντιπηκτικά από του στόματος σε καρδιοεμβολικό (INR:3,0) -->12
ASA σε καρδιοεμβολικό --> 40 (εάν αντενδείκνυται η αντιππηκτική αγωγή)
Αντιϋπερτασικά --> 110
Στατινες μετά ΑΕΕ ή ΠΙΕ --> 230

*ΝΝΤ = Number Needed to Treat

Τα συμπεράσματα δικά σας. Η ορθή διιατύπωση στον ασθενή όταν του χορηγούμε το φάρμακο είναι : "Με βάση τα έως τώρα δεδομένα το φάρμακο που σου χορηγώ θα αποτρέψει 1 αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο τον επόμενο χρόνο σε 1 από τα π.χ. 75 άτομα (για την ασπιρίνη) που έχουν χαρακτηριστικά παρόμοια με τα δικά σου και θα λάβουν το φάρμακο. Το ποσοστό αυτό αντιστοιχεί σε μια σχετική μείωση του κινδύνου για ΑΕΕ της τάξης του 18-22%."

Πηγή: http://www.aerzteblatt.de/pdf/DI/104/44/a3016e.pdf

Κάπως έτσι σκεφτόμαστε γενικά για κάθε φάρμακο που χορηγούμε στους ασθενείς μας. Ή τουλάχιστον θα έπρεπε να σκεφτόμαστε. Και κάπως έτσι θα έπρεπε να διαβάζουμε τις μελέτες που μας πασάρονται ή ακόμα ακόμα και τις πολλές φορές κατευθυνόμενες κατευθυντήριες οδηγίες των κάθε είδους ιατρικών εταιριών, συγκρίνοντας πάντα τον αριθμό των ασθενών στους οποίους θα χορηγήσουμε μία θεραπεία για να έχουμε μια επιθυμητή έκβαση, με τον αριθμό των ασθενών που θα αντιμετωπίσουν ανεπιθυμητες ενέργειες λόγω της χορήγησης της θεραπείας αυτής.
Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: Zachariadis στις 5 Οκτωβρίου 2012, 02:01:46
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος
Salospir 100 1x1  ;)

Η Σουηδία δεν έχει ασπιρίνη στα 100mg. Εκεί τι γονίδια έχουν και δεν την χρειάζονται;
Ρωτώ μια και λέμε για μελέτες και για κατευθυντήριες οδηγίες.....






Στην Σουηδία μπορεί να μην έχει ασπιρίνη των 100 mg,έχει όμως αντίστοιχο σκεύασμα ακετυλοσαλικυλικού οξέως Trombyl® στα 75 και 160 mg.
Δεν ξέρω λοιπόν τί γονίδια έχουν οι Σουηδοί...και για να είμαι ειλικρινής λίγο με απασχολεί...
Εξάλλου ούτε στις ΗΠΑ υπάρχει σκεύασμα 100mg.Οι οδηγίες αναφέρονται σε εύρος ( 75-325 mg) και όχι σταθερή δόση.

Πράγματι ο συνδυασμός ASA με PPi θεωρείται ανώτερος απο την αλλαγή ASA σε κλοπιδογρέλη όταν μιλάμε για ασθενή που χρήζει
αντιαιμοπεταλιακής αγωγής ενώ υπάρχει ιστορικό γαστρορραγίας απο ΜΣΑΦ.
Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: Harper στις 5 Οκτωβρίου 2012, 07:41:13
Και να μην ξεχναμε πως ενα μεγαλο ποσοστο ασθενων -που αν δν απατωμαι μπορει να πλησιαζει και το 20% -μπορει να παρουσιαζει ΑΝΤΟΧΗ στην κλοπιδογρελη,δηλ ο 1 στους 5 πανω-κατω να παιρνει κλοπιδογρελη και ουσιαστικα να μη του κανει ΤΙΠΟΤΑ!
Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: Δ. Κουναλάκης στις 5 Οκτωβρίου 2012, 23:21:14
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος
Salospir 100 1x1  ;)
Η Σουηδία δεν έχει ασπιρίνη στα 100mg. Εκεί τι γονίδια έχουν και δεν την χρειάζονται;
Ρωτώ μια και λέμε για μελέτες και για κατευθυντήριες οδηγίες.....
Στην Σουηδία μπορεί να μην έχει ασπιρίνη των 100 mg,έχει όμως αντίστοιχο σκεύασμα ακετυλοσαλικυλικού οξέως Trombyl® στα 75 και 160 mg.
Δεν ξέρω λοιπόν τί γονίδια έχουν οι Σουηδοί...και για να είμαι ειλικρινής λίγο με απασχολεί...
Εξάλλου ούτε στις ΗΠΑ υπάρχει σκεύασμα 100mg.Οι οδηγίες αναφέρονται σε εύρος ( 75-325 mg) και όχι σταθερή δόση.
Οι Σουηδοί απλά ξέρουν ότι η μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου είναι ίδια είτε δώσεις 75mg είτε δώσεις 100mg. Στα 100mg απλά έχεις περισσότερες παρενέργειες από το γαστρεντερικό.
Από την άλλη αν σκεφτείς την αναλογία σωματικού βάρους ελλήνων και Σουηδών ασθενών τότε μάλλον τα 100mg είναι μια χαρά για τον συνήθη Έλληνα υπέρβαρο ασθενή.
Τουλάχιστον έτσι εγώ επιλέγω ποιος παίρνει 80mg και ποιος 100mg
Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: Argirios Argiriou στις 6 Οκτωβρίου 2012, 15:09:05
Τί είναι προτιμότερο; Ασπιρίνη 100 mg x1 ή 80 mg x1 ;

http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,314.0.html
Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: Zachariadis στις 8 Οκτωβρίου 2012, 22:00:02
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος
Τί είναι προτιμότερο; Ασπιρίνη 100 mg x1 ή 80 mg x1 ;

http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,314.0.html

Πραγματικά φαίνεται πως δόσεις μεγαλύτερες απο 100mg ΔΕΝ παρέχουν μεγαλύτερη προστασία.
Αρκετοί Ιατροί στο παρελθόν χορηγούσαν μεγαλύτερη δόση (συνήθως την κλασσική των 325mg)
σε περιπτώσεις που άφηναν ακάλυπτη απο αντιπηκτική αγωγή  μια κολπική μαρμαρυγή σε άτομα υπερήλικα
ή άτομα τα οποία δεν είχαν πρόσβαση σε εργαστήριο για μέτρηση τιμών INR.Με τα σημερινά δεδομένα
μια τέτοια τακτική δεν είναι αποδεκτή ,ενίοτε δε είναι και εγκληματική...Η εναλλακτική χορήγηση κλοπιδογρέλης
είναι εξίσου απαράδεκτη.

Είναι αναμενόμενο ,ένα φτηνό και πολύ αποτελεσματικό,συχνά αναντικατάστατο φάρμακο όπως η Ασπιρίνη
που υπάρχει στην παγκόσμια αγορά για πάνω απο έναν αιώνα να «μπαίνει στο στόχαστρο» της φαρμακοβιομηχανίας.
Είναι εντυπωσιακό που παραμένει «αθάνατη» μετά απο «πολέμους» με νεώτερα ΜΣΑΦ ,την παρακεταμόλη και πιό πρόσφατα
την κλοπιδογρέλη στο στίβο των αντιαιμοπεταλιακών της ιδιοτήτων.
Εξίσου εντυπωσιακό είναι ότι μετά απο έναν αιώνα και πλέον συνεχίζουμε να «ανακαλύπτουμε» νέα οφέλη απο την χρήση της :
http://www.bbc.co.uk/news/health-17443454 (http://www.bbc.co.uk/news/health-17443454)

και επειδή μου αρέσει που ο medicus συχνά αναδεικνύει τα post του με εικονογραφικό τρόπο,θα κάνω και γώ το ίδιο ... ;D

(http://imageshack.us/a/img543/9305/aspirinhistory.jpg)
 

Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: Harper στις 8 Οκτωβρίου 2012, 22:47:15
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Πραγματικά φαίνεται πως δόσεις μεγαλύτερες απο 100mg ΔΕΝ παρέχουν μεγαλύτερη προστασία.
Αρκετοί Ιατροί στο παρελθόν χορηγούσαν μεγαλύτερη δόση (συνήθως την κλασσική των 325mg)
σε περιπτώσεις που άφηναν ακάλυπτη απο αντιπηκτική αγωγή  μια κολπική μαρμαρυγή σε άτομα υπερήλικα
ή άτομα τα οποία δεν είχαν πρόσβαση σε εργαστήριο για μέτρηση τιμών INR.Με τα σημερινά δεδομένα
μια τέτοια τακτική δεν είναι αποδεκτή ,ενίοτε δε είναι και εγκληματική...Η εναλλακτική χορήγηση κλοπιδογρέλης
είναι εξίσου απαράδεκτη.



Ποια η γνωμη σου για συγχορηγηση  salospir 100 + clopidogrel εκει που ο ασθενης δε συμορφωνεται με τα κουμαρινικα?
Και για πόσο διάστημα?
Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: Xouzouris στις 9 Οκτωβρίου 2012, 08:28:04
Δεν νομιζω οτι ειναι θεμα γνωμης αγαπητε συναδελφε.

Πρακτικα, απο την εποχη της μελετης ACTIVE εχει καταρριφθει πανυγηρικα ο συνδυασμός ASA-Clopidogrel ως προληψη των ΑΕΕ στην κολπικη μαρμαρυγή.

Προφανως ειναι και ο λογος που δεν εχουν την ένδειξη, αλλα και που δεν υφισταται καμια σχετικη κατευθυντηρια οδηγια.

Εξαιρουνται φυσικα οι ασθενεις χαμηλου κινδυνου για θρομβοεμβολικο ΑΕΕ (σύμφωνα με το CHADS2), οι οποιοι μπορουν να παρουν μονο ασπιρίνη (πρακτικά οι <65 ετων χωρις αλλους παραγοντες κινδυνου).

Αναρωτιέμαι λίγο τι σημαινει "δεν συμμορφωνεται με τα κουμαρινικα";

- Δεν πηγαινει να μετρησει INR;
- Δεν θυμαται να παιρνει το φαρμακο;

Προσωπικα, σε ασθενεις που δεν συμμορφωνονται με τις τακτικες μετρησεις του INR βλεπω τις εξης επιλογές:

- Αγορα INRομετρου (υπαρχουν συσκευες αναλογες του "ζαχαρομετρου" με καλη ακρίβεια, υπο συνθηκες τις χορηγει και ο ΕΟΠΥΥ)
- Εφ'οσον το INR ρυθμιζεται μεν αλλα δεν δυναται να ελεγχεται οσο τακτικα οσο ειναι επιθυμητο, ρύθμιση της δοσης στο χαμηλοτερο οριο του θεραπευτικου παραθυρου του INR (κοντα στο 2 δηλαδή)
- Aλλαγη σε Pradaxa εφ'οσον η AF δεν ειναι βαλβιδικής αιτιολογιας.

Εαν οι ασθενεις εχουν αλλου τυπου θέματα (παιρνω το φαρμακο οταν το θυμάμαι και παιρνω οσο θυμάμαι) τοτε το θεμα αφορα γενικα την φαρμακευτικη τους αγωγη και οχι μονο το Sintrom και αρχιζει λιγο να ξεφευγει απο την ιατρική: πρεπει να υπαρχει καποιος υπευθυνος για την χορηγηση της αγωγης τους. Συνηθως αυτος ειναι καποιος οικειος ή καποια αλλοδαπη που τους φροντίζει. Κανονικα θα επρεπε να υπαρχει καποια υπηρεσια (στην Σκωτια που εργαζόμουν ηταν Δημοτική) που τριγυρναει απο παππουδι σε παππουδι ωστε να τους πλενουν, μαγειρευουν, χορηγουν τα φαρμακα τους κλπ. Στο Ελλαδισταν βεβαια... ξερεις...

Τεσπα, στην τελικοτερη ανάλυση που δεν μπορουν να παρουν το ο,τιδηποτε, προσωπικα θα εδινα μονο ασπιρινη
Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: Harper στις 9 Οκτωβρίου 2012, 10:55:11
Μη συμμορφωση στο sintrom σημαινει:βαριεμαι τον τακτικο ελεγχο του INR που με επηρεαζει σωματικα(μετακινησεις-τρεξιματα-τρυπηματα για αιμοληψια-αποφυγη εργωδων δραστηριοτητων με φοβο αιματωματων/αιμορραγιας)-ψυχολογικα(επιτευξη στοχου,αποφυγη τροφων,φοβοι αιμορραγιων κτλ) και οικονομικα(τρεξιματα-γιατροι-εργαστηρια κτλ)

Επισης επειδη κάποιοι ασκουμε ιατρικη στην επαρχια βλεπουμε συχνα πως πολλοι ασθενεις "ζοριζονται" να μετακινουνται σε τακτικη βαση  ΟΣΟ και να τους εχεις εξηγησει την πιθανοτητα θρομβοεμβολικου συμβαματος και ενω πειθονται στην αρχη στην πορεια χαλαρωνουν και αμελουν τον ελεγχο.Ο ασθενης με κολπικη μαρμαρυγη νιωθει υγιης μεχρι να παθει το εγκεφαλικο.Δεν ποναει,δεν επηρρεαζονται οι καθημερινες δραστηριοτητες του και συχνα δηλωνει "υγιης".

Εχω στο μυαλο μου ασθενη ημιπληγικη-κατακεκλιμενη με κολπικη μαρμαρυγη  που ζητουσε απο τον τοπικο αγροτικο να πηγαινει κατ'οικον για ληψη αιματος για ελεγχο INR.Η εν λογω ασθενης ηταν υπερβαρη και ιδιαιτερα αγχωδης-μη συνεργασιμη και συχνα η αιμοληψια κατεληγε σε φιασκο.Σε συνεννοηση με τον καρδιολογο της συνεστηθη αλλαγη σε συνδυασμο ασπιρινης με κλοπιδογρελη.Αυτο φυσικα προ εποχης pradaxa
 
Αλλά και στην εποχη του pradaxa πολυ δυσκολα θα άλλαζα το sintrom ασθενη που δε συμορφωνεται σε pradaxa χωρις εξεταση απο καρδιολογο και υπερηχο για αποκλεισμο βαλβιδικης αιτιολογιας AF

Και εδω να σταθω σε 3-4 πραγματακια που ενδεχομενως ξενιζουν οσους ασκουν ιατρικη σε αστικα κεντρα και οχι σε χωρια:
1.Οι ασθενεις συχνα απεχουν απο αστικα κεντρα πανω απο 1.5 ωρα ,ειναι ηλικιωμενοι ωε υπερηλικες και τα παιδια τους/συγγενεις ειναι μακρια οποτε η μεταβαση τους σε καρδιολογο ειναι δυσκολη
2.Πολλοι ξεκινησαν sintrom μετα τυχαιο ελεγχο ή μετα διακομιδη σε νοσοκομεια και μετα κάποιους μηνες ,χωρις να επηρρεαζεται η δυνατοτητα τους να εκτελουν τις καθημερα εργασιες τους ατονισαν στη συμμορφωση
3.Οσο συμπαθεις και αν ειναι κάποιοι εκ των ηλικιωμενων της υπαιθρου συχνα η συννενοηση μαζι τους και η συμμορφωση ειναι πολυ δυσκολα εως αδυνατα.Τοσο λογω κουλτουρας οσο και λογω ηλικιας ή επειδη ζουν μονοι ξεχνανε να παρουν τα φαρμακα τους ή δεν εχουν οικειους να τους υπενθυμιζουν τη σοβαροτητα της καταστασης
4.Μου εχει τυχει κάποιες φορες ασθενεις με σοβαρες παθησεις να με επισκεπτονται οταν φθασουν στο "αμην" αλλά αν αρρωστησουν τα προβατα τους ή παθει κατι η σοδεια τους να φωναξουν αμεσως κτηνιατρο ή γεωπόνο!

Ζητώ προκαταβολικα συγνωμη αν ακουγομαι απόλυτος ή φαινεται πως θιγω κάποιους ασθενεις αλλά προσπαθω να μεταφερω μια πραγματικοτητα που για πολλους ενδεχομενως φανταζει υπερβολικη.

Προσωπικα λοιπον σε τετοιον  ασθενη που δε συμμορφωνεται και δε λαμβανει pradaxa θα εδινα συνδυασμο ασπιρινης με κλοπιδογρελη και οχι μονο ασπιρινη οπως λεει ο @ΧΟΥΖΟΥΡΙΣ

Και εδω θελω τη γνωμη σας και ειδικα του καρδιολογου!Σκετη ασπιρινη ή συνδυασμο ασπιρινη και κλοπιδογρελη?
Και ομιλω για ασθενη με CHADS2 SCORE ή ακομη καλυτερα με CHA2DS2-VASc SCORE ΑΝΩ ΤΩΝ 2, λεω δηλ σε ασθενη που σιγουρα πρεπει να παρει κουμαρινικο και δεν το κανει και στον οποιο δεν μπορω -θελω χωρις καρδιολογο να βαλω pradaxa και πρεπει να δωσω κατι άλλο,τι μπορω να του δωσω για να ειμαι οσο πιο κοντα μπορω στο αποτελεσμα του κουμαρινικου?
Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: Xouzouris στις 9 Οκτωβρίου 2012, 14:35:47
Παράθεση
Και ομιλω για ασθενη με CHADS2 SCORE ή ακομη καλυτερα με CHA2DS2-VASc SCORE ΑΝΩ ΤΩΝ 2, λεω δηλ σε ασθενη που σιγουρα πρεπει να παρει κουμαρινικο και δεν το κανει και στον οποιο δεν μπορω -θελω χωρις καρδιολογο να βαλω pradaxa και πρεπει να δωσω κατι άλλο, τι μπορω να του δωσω για να ειμαι οσο πιο κοντα μπορω στο αποτελεσμα του κουμαρινικου?

Ηπαρινη ΧΜΒ.

Ομολογώ ότι οι συνθήκες στις οποίες αναφερεσαι μου είναι ξένες. Οταν όμως αναγκαστικά ξεφευγεις απο ενδείξεις, μελέτες κλπ πας σε αχαρτογραφητα νερά έτσι κι αλλιώς.

Ετσι, κατα την γνωμη μου και όσο κι αν σου φαίνεται περίεργο, το να δώσεις pradaxa σε ασθενή που δεν έχεις εξακριβωσει το αίτιο της AF (μου φαίνεται δύσκολο: δηλαδή στην διάγνωση δεν έγινε ένας βασικός έλεγχος με υπέρηχο; Η κλινική εικόνα, φύσηματα κλπ; Ας πούμε όμως χάριν της συζήτησης ότι είναι έτσι) είναι το ίδιο με το να δώσεις ασπιρίνη+κλοπιδογρελη.

Και στις δυο περιπτώσεις θα δεις τα αποτελέσματα στου κασιδη το κεφάλι.

Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: timex στις 9 Οκτωβρίου 2012, 15:10:09
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

4.Μου εχει τυχει κάποιες φορες ασθενεις με σοβαρες παθησεις να με επισκεπτονται οταν φθασουν στο "αμην" αλλά αν αρρωστησουν τα προβατα τους ή παθει κατι η σοδεια τους να φωναξουν αμεσως κτηνιατρο ή γεωπόνο!



Τώρα μου θύμησες έναν παππού που ειχε ερθει το καλοκαιρι στο ΚΥ ,όταν έκανα το 10μηνο , γιατι τον είχε δαγκώσει οχιά καο δεν ήθελε να παει στο νοσοκομειο γιατι τα πρόβατα θα εμεναν μόνα τους και δεν υπήρχε καποιος αλλος για να τα προσέχει!
Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: Harper στις 9 Οκτωβρίου 2012, 15:27:17
Πιστεψε με Timex,προσπαθησα να ειμαι οσο πιο συγκρατημενος κ διακριτικος μπορουσα στην παραπανω προταση που χρησιμοποιησα και παρεθεσες ;D
Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: Zachariadis στις 9 Οκτωβρίου 2012, 16:22:46
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος
ΟΣΟ και να τους εχεις εξηγησει την πιθανοτητα θρομβοεμβολικου συμβαματος και ενω πειθονται στην αρχη στην πορεια χαλαρωνουν και αμελουν τον ελεγχο.Ο ασθενης με κολπικη μαρμαρυγη νιωθει υγιης μεχρι να παθει το εγκεφαλικο.Δεν ποναει,δεν επηρρεαζονται οι καθημερινες δραστηριοτητες του και συχνα δηλωνει "υγιης".

Είναι παρα πολύ σημαντικό να εξηγήσεις στο ασθενή με κολπική μαρμαρυγή ΤΙ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ  ΣΗΜΑΙΝΕΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΖΩΗ ΤΟΥ ΕΝΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ!Σημαίνει ότι εκεί που είναι μια χαρά,σηκώνεται το πρωί και πηγαίνει στην τουαλέτα για την ανάγκη του,ετοιμάζει το καφέ του η πάει στο καφενείο να μιλήσει με τους συγχωριανούς του...εκεί που επικοινωνεί με την γυναίκα του και τα παιδιά του,χαίρεται τα εγγόνια του...κάνει δουλειές στον κήπο και γενικά απολαμβάνει μια ποιότητα ζωής ...ΞΑΦΝΙΚΑ «ΟΥΡΑΝΟΚΑΤΕΒΑΤΑ»....καθηλώνεται για πάντα σε ένα κρεβάτι...συχνά με αδυναμία στοιχειώδους επικοινωνίας με τους ανθρώπους του...δεν μπορει όχι στην αυλή να πάει αλλα ούτε να αυτοσυντηρηθεί πολλές φορές...χάνει την επαφή με τον κόσμο,γίνεται ανήμπορος και βάρος για τους άλλους.Το εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί να είναι «ΧΕΙΡΟΤΕΡΟ» απο τον αιφνίδιο θάνατο...γιατί είναι θάνατος αργός ,συχνά βασανιστικός και στερεί συχνά κάθε ποιότητα ζωής.
Να είσαι ΔΡΑΜΑΤΙΚΟΣ.Γιατί δραματικές μπορεί να είναι οι συνέπεις ενός εγκεφαλικού.Το SINTROM ή το ακριβό PRADAXA ,δεν του το δίνεις για «πλάκα».Δεν είναι το επιπλέον αντιυπερτασικό για την καλύτερη ρύθμιση της πίεσης του.
Δεν είναι το αντιδιαβητικό για την ικανοποιητικότερη ρύθμιση του σακχάρου του.Δέν είναι καν  ο PPi για προστασία απο γαστρορραγία ...είναι το ΦΑΡΜΑΚΟ «ΖΩΗΣ Η΄ΘΑΝΑΤΟΥ»! ΑΥΤΟ είναι που πρεπει να καταλάβει ο ασθενής!


 
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος
Αλλά και στην εποχη του pradaxa πολυ δυσκολα θα άλλαζα το sintrom ασθενη που δε συμορφωνεται σε pradaxa χωρις εξεταση απο καρδιολογο και υπερηχο για αποκλεισμο βαλβιδικης αιτιολογιας AF

Σε παλαιότερο post είχα εκτεταμένα αναφερθεί για το τί ακριβώς εννοείται όταν αναφερόμαστε σε «Κολπική μαρμαρυγή μη βαλβιδικής αιτιολογίας».Στην πράξη σημαίνει κολπική μαρμαρυγή σε ασθενή με προσθετικές βαλβίδες
Δηλ με άλλα λόγια η Dabigatran ή τα άλλα νεώτερα αντιπηκτικά (Rivaroxaban-XARELTO,Apixaban-ELIQUIS) δέν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για αντιπηκτική προστασία σε ασθενείς με προσθετικές βαλβίδες.
Το ότι μιά ανεπάρκεια μιτροειδούς π.χ μετά απο έμφραγμα και δυσκινησία του μιτροειδικού δακτυλίου οδηγεί προοδευτικά σε διάταση του αριστερού κόλπου και κολπική μαρμαρυγή δεν σημαίνει ότι αντενδείνκυται
η χρήση των νεώτερων αντιπηκτικών.Παράλογο θα ήταν, δεδομένου ότι «βαλβιδικής αιτιολογίας» είται άμεσα είτε έμμεσα είναι πρακτικά ΟΛΕΣ οι κολπικές μαρμαρυγές.

 
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος
Και εδω θελω τη γνωμη σας και ειδικα του καρδιολογου!Σκετη ασπιρινη ή συνδυασμο ασπιρινη και κλοπιδογρελη?
Και ομιλω για ασθενη με CHADS2 SCORE ή ακομη καλυτερα με CHA2DS2-VASc SCORE ΑΝΩ ΤΩΝ 2, λεω δηλ σε ασθενη που σιγουρα πρεπει να παρει κουμαρινικο και δεν το κανει και στον οποιο δεν μπορω -θελω χωρις καρδιολογο να βαλω pradaxa και πρεπει να δωσω κατι άλλο,τι μπορω να του δωσω για να ειμαι οσο πιο κοντα μπορω στο αποτελεσμα του κουμαρινικου?

Πολύ καλά κάνεις και αναφέρεσαι στο πιό σύγχρονο και αρχικά «ευρωπαικής έμπνευσης» CHA2DS-VASC Score ,που πλέον χρησιμοποιέιται απ' όλους.
Θυμίζω: C-Congestive Heart Failure= Καρδιακή Ανεπάρκεια -Βαθμός 1,H-Hypertension=Υπέρταση -Βαθμός 1,Α-Age =Ηλικία >74-Βαθμοί 2,D-Diabetes=Διαβήτης-Βαθμός 1
           S-Stroke=Προηγούμενο ΑΕΕ,ΠΙΕ ή συστηματική εμβολή-Βαθμοί 2,V-Vascular=Αγγειακή Νόσο δηλ.Στεφανιαία νόσος ή/και περιφερική αγγειακή νόσο)-Βαθμός 1,-Age =Ηλικία ξανά..65-74 Βαθμός 1
          και τέλος S-Sex=Φύλο: Γυναίκα -Βαθμός 1.  
ΣΚΟΡ 0 =Καμία αγωγή
ΣΚΟΡ 1= Ασπιρίνη ή Αντιπηκτικό
ΣΚΟΡ 2 και πάνω ,αντιπηκτική αγωγή.

Τα αντιαιμοπεταλιακά ΔΕΝ έχουν ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ( με την στενή έννοια του όρου ) δράση.Η δράση τους περιορίζεται στην αναστολή προσκόλλησης των αιμοπεταλίων κατα την αρχική φάση σχηματισμού του ερυθρού θρόμβου.
Με αυτήν την ένοια η προσθήκη ενός ακόμα αντιαιμοπεταλιακού δεν αυξάνει την αντιπηκτική δράση παρά μόνο την αντιαιμοπεταλιακή.
Ο συνδυασμός ASA+Κλοπιδογρέλη αυξάνει  την πιθανότητα για αιμορραγικά συμβάματα χωρίς να αυξάνει την προστασία απο το εγκεφαλικό στην κολπική μαρμαρυγή.

Jack,έχεις όχι μόνο το δικαίωμα να συνταγογραφήσεις νεώτερο αντιπηκτικό σε ασθενή με κολπική μαρμαρυγή αλλά και την υποχρέωση,ειδικά δε όταν καρδιολόγος δεν είναι διαθέσιμος.

Ο Xouzouris έχει δίκιο για την ΗΜΜΒ ώς «ισοδύναμο»  αντιπηκτικό.Η χρήση τους όμως συνήθως έιναι χρονικά περιορισμένη π.χ περιεγχειριτικά για λόγους πρακτικούς.


Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: Harper στις 9 Οκτωβρίου 2012, 20:11:54
Ευχαριστω πολυ τους συναδελφους @ZACHARIADIS KAI @XOUZOURIS τόσο για τις επιστημονικα εμπεριστατωμενες θεσεις τους οσο και την διαθεση τους-συμμετοχη τους  σε αυτη συζητηση.Ομολογω πως προσωπικα οι θεσεις-γνωσεις  τους ηταν μου χρησιμες.
Να ειστε καλα παιδια!
Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: Αδαμάντιος Σκούφαλος στις 9 Οκτωβρίου 2012, 20:50:17
Να ευχαριστήσω κι εγώ για τις πολύ ενδιαφέρουσες και τεκμηριωμένες απόψεις που κατατέθηκαν!
Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: Xouzouris στις 10 Οκτωβρίου 2012, 08:10:01
Παράθεση
Στην πράξη σημαίνει κολπική μαρμαρυγή σε ασθενή με προσθετικές βαλβίδες

Συγγνωμη για το ΟΤ, αλλα ομολογω πως αγνοουσα αυτη την σημαντικη πληροφορια, καθως τα κριτηρια αποκλεισμου της RE-LY αναφερονταν απλουστερα σε "αιμοδυναμικα σημαντική βαβλιδοπαθεια". Πολυ χρησιμο, ευχαριστώ.
Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: Zachariadis στις 10 Οκτωβρίου 2012, 15:16:11
Μη βαλβιδική κολπική μρμαρυγή είναι η κολπική μαρμαρυγή σε απουσία (1) μιτροειδοπάθειας απο ρευματικό πυρετό, 2) προσθετικών βαλβίδων και 3) προηγηθείσας επέμβασης σε βαλβίδα-βαλβιδοπλαστική

Ο λόγος που τα νεώτερα αντιπηκτικά δεν δύναται να χορηγηθούν στις παραπάνω  περιπτώσεις οφείλεται στην απουσία μελετών για την χρήση τους σε αυτές της υπομάδες ασθενών.
Φυσικά οι φαρμακοβιομηχανίες επιθυμούν διακαώς να διευρύνουν τις ενδείξεις για να περιλάβουν και αυτούς που έχουν μείνει «απ' έξω»
Γνωρίζω πως  η (αχώνευτη  :P) Boheringer ήδη χρηματοδοτεί νέα μελέτη για την χρήση της Dabigatran ως αντιπηκτικό  ΚΑΙ στους ασθενείς με προσθετική βαλβίδα.
Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: ioannis thessaloniki στις 3 Φεβρουαρίου 2014, 23:18:10
Θα παρακαλούσα να αναφερθούμε και πάλι στις evidence-based ενδείξεις της κλοπιδογρέλης. Τα πράγματα στη στεφ νόσο είναι μάλλον σαφή. Τι κάνουμε όμως σε περιφερειακή αγγειακή νόσο, πχ συμπτωματικες στενώσεις στο λαγονομηριαίο άξονα; Δικαιούται ο αγγειοχειρουργός να δώσει κλοπιδογρέλη; Σήμερα μου ήρθε από Νευρολόγο συνταγή με διάγνωση παροδικό ισχαιμικό ΑΕΕ. Πριν λοιπόν εκδοθούν τα πρωτόκολλα της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής στο e-syntagografisi θα ήταν σκόπιμο να κάνουμε μια συζήτηση και εδώ
Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: Δ. Κουναλάκης στις 4 Φεβρουαρίου 2014, 00:18:27
Όλα αυτά που περιγράφεις είναι εκτός ενδείξεων.... Ο ασθενής μπορεί εάν θέλει να τα αγοράσει εφόσον εμπιστεύεται το γιατρό του.
Προσωπικά ΔΕΝ τα γράφω....
Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: ioannis thessaloniki στις 4 Φεβρουαρίου 2014, 00:22:49
Επειδή δεν έπεσε στην αντίληψη μου κάποια αλλαγή στα guidelines, προφανώς ισχύουν τα γραφόμενα από τον κ.Αργυρίου λίγο παραπάνω. Μονοθεραπεία με ασπιρίνη εκτός και αν υπάρχει αληθής δυσανεξία. Δυστυχώς οι συνταγογραφικές υπερβολές συνεχίζονται
Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: samsok στις 4 Φεβρουαρίου 2014, 14:40:52
μετα απο πολυ καιρο διαβασα κατι εδω  μεσα που μου ξαναδινει την αισθηση οτι μιλαμε ως ιατροι και οχι ως ...νομικοι ή φοροτεχνικοι!
Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: Argirios Argiriou στις 16 Αυγούστου 2016, 21:44:28
JAMA Cardiology Clinical Guidelines Synopsis | August 10, 2016

Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy for Patients With Coronary Artery Disease.

Target population: Patients with coronary artery disease (CAD)

Major Recommendations: This guideline-focused update on dual antiplatelet therapy (DAPT) for patients with CAD updates and replaces prior recommendations regarding duration of therapy. The following new recommendations were generated:

Patients with stable ischemic heart disease (SIHD) treated with DAPT should be given clopidogrel for at least 1 month after implantation of a bare-metal stent (class of recommendation, I; level of evidence, A [high-quality, randomized data]) and for at least 6 months after implantation of a drug-eluting stent (DES) (class of recommendation, I; level of evidence, B-R [moderate-quality randomized data]).

Continuation of DAPT with clopidogrel for longer than 1 month after implantation of a bare-metal stent and for longer than 6 months after implantation of a DES may be reasonable for patients with SIHD who are not at high risk of bleeding and who tolerated DAPT without a bleeding complication (class of recommendation, IIb; level of evidence, A [high-quality randomized data]).

Continuation of DAPT for longer than 12 months may be reasonable for patients with acute coronary syndrome (ACS) who are not at high risk of bleeding, who tolerated DAPT without a bleeding complication, and who have a coronary stent implanted, or are treated with medical therapy only (no revascularization or fibrinolytic agents), or have ST-elevation myocardial infarction (MI) and are treated with fibrinolytic therapy (class of recommendation, IIb; level of evidence, A [high-quality randomized data]).

http://cardiology.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2543305&utm_source=fbpage&utm_medium=social_jn&utm_term=544329096&utm_content=content_engagement%7Carticle_engagement&utm_campaign=article_alert&linkid=27633746
Τίτλος: Απ: Πότε πρέπει να συνταγογραφούμε την κλοπιδογρέλη;
Αποστολή από: Argirios Argiriou στις 4 Ιουνίου 2018, 08:51:30
Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ασπιρίνη + κλοπιδογρέλη) εκτός ενδείξεων μπορεί να αποβεί μοιραία για έναν ηλικιωμένο ασθενή:

Πολλοί ηλικιωμένοι πέφτουν εύκολα και παθαίνουν κατάγματα τα περισσότερα από τα οποία οι Ορθοπαιδικοί μπορούν να τα χειρουργήσουν αμέσως με ραχιαία αναισθησία.

Όταν όμως ο Ασθενής παίρνει διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή οι Αναισθησιολόγοι δεν τολμούν να κάνουν ραχιαία αναισθησία παρά αφού περάσουν τουλάχιστον 10 ημέρες από την διακοπή της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής από τον φόβο να μην γίνει κάποιο αιμάτωμα στην Σπονδυλική Στήλη και μείνει ο Ασθενής παράλυτος. 10 μέρες όμως ακινησίας στο κρεβάτι για έναν 80αρη μπορεί να αποβούν μοιραίες (π.χ. λόγω Εν Τω βάθει Φλεβικής Θρόμβωσης και Πνευμονικής Εμβολής, ή λόγω ενδονοσοκομιακής λοίμωξης ). Να μην συζητάμε για την απώλεια μυϊκής μάζας και τις κατακλίσεις που τις έχουν σχεδόν πάντα στο τσεπάκι...

Θα μου πεις υπάρχει και η γενική αναισθησία αλλά έχει και αυτή τους κινδύνους της...