Forum Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας
ΠΦΥ -Εκπαίδευση => Συζητήσεις πάνω σε ιατρικά θέματα => Μήνυμα ξεκίνησε από: Harper στις 8 Ιανουαρίου 2013, 20:22:27
-
Ειδα σημερα μια ασθενη 88 ετων (μαλλον δε την ειδα,μου ζητηθηκε να της γραψω τα φαρμακα απουσια της,ως συνηθως) με στεφανιαια νοσο και ΣΔ2 (per os αγωγη με eucreas 50-1000 x2 και actos 45 x 1) που την παρακολουθει σε τακτικη βαση και καρδιολογος.Συμφωνα με τα λεγομενα της κορης της λογω αρρυθμιστης πιεσης τον τελευταιο μηνα και λογω παλαιοτερης εμφανισης οιδηματων σε ληψη αμλοδιπινης ο καρδιολογος της προσθεσε στο ATACAND PLUS 32/25 -που ηδη λαμβανε -και ενα γενοσημο ΑΜΕA με διουρητικο (εναλαπριλη-HCT20/12,5)
H ασθενης δεν ειχε προσφατη βιοχημικη εξεταση ουτε γενικη ουρων.Η ασθενης λογω ΣN παιρνει και LOBIVON
Προσωπικα αυτος ο συνδυασμος σε αυτη την ασθενη δε μου αρεσε.Της ειπα να ξεκινησει αμλοδιπινη αντι του ΑΜΕΑ-διουρητικο ως προσθετο φαρμακο και αν ξαναεμφανισει οιδηματα το συζηταμε.
Μπορω να εχω και τη δικη σας αποψη?
-
πολυ σωστα.
ο συνδυασμος αμεα-σαρτανης δεν εχει αποδειξει κανενα μακροχρονια προσθετο οφελος σε οσους ελαβαν μαζι την αγωγη αυτη για υπερταση.
Μπορει να χαμηλωνουν λιγο την Α.Π. αλα δεν δινουν χρονια ζωης παρα μονο αυξανουν την πιθανοτητα για παρενεργειες.
ONTARGET study
εχω κουραστει να τα αλλαζω....
Θα συστηνα παντως στην συγκεκριμενη ασθενη τη ληψη ενος αλλου νεοτερου αναστολεα ασβεστιου
-
Ειδα σημερα μια ασθενη 88 ετων (μαλλον δε την ειδα,μου ζητηθηκε να της γραψω τα φαρμακα απουσια της,ως συνηθως) με στεφανιαια νοσο και ΣΔ2 (per os αγωγη με eucreas 50-1000 x2 και actos 45 x 1) που την παρακολουθει σε τακτικη βαση και καρδιολογος.Συμφωνα με τα λεγομενα της κορης της λογω αρρυθμιστης πιεσης τον τελευταιο μηνα και λογω παλαιοτερης εμφανισης οιδηματων σε ληψη αμλοδιπινης ο καρδιολογος της προσθεσε στο ATACAND PLUS 32/25 -που ηδη λαμβανε -και ενα γενοσημο ΑΜΕA με διουρητικο (εναλαπριλη-HCT20/12,5)
H ασθενης δεν ειχε προσφατη βιοχημικη εξεταση ουτε γενικη ουρων.Η ασθενης λογω ΣN παιρνει και LOBIVON
Προσωπικα αυτος ο συνδυασμος σε αυτη την ασθενη δε μου αρεσε.Της ειπα να ξεκινησει αμλοδιπινη αντι του ΑΜΕΑ-διουρητικο ως προσθετο φαρμακο και αν ξαναεμφανισει οιδηματα το συζηταμε.
Μπορω να εχω και τη δικη σας αποψη?
Εν ταχει κάποιες σκέψεις.
- ΠΟΛΥ διουρητικο για το τίποτα. Αν χρειάζεται τόση διουρηση, κακώς παίρνει hct και όχι διουρητικο της αγκυλης (κανα ουρικο οξύ έχει μετρήσει τελευταία;) και κακώς-κακιστα παίρνει Actos, το οποίο επίσης κάνει τρέλα οίδηματα (έχω ασθενή που διακόπτοντας το έχασε ΔΕΚΑΠΕΝΤΕ κιλά από υγρά).
- κακός συνδυασμός arb+ΑΜΕΑ όταν έχεις Τόσες κατηγορίες φαρμάκων να δώσεις.
-
πολυ σωστα.
ο συνδυασμος αμεα-σαρτανης δεν εχει αποδειξει κανενα μακροχρονια προσθετο οφελος σε οσους ελαβαν μαζι την αγωγη αυτη για υπερταση.
Μπορει να χαμηλωνουν λιγο την Α.Π. αλα δεν δινουν χρονια ζωης παρα μονο αυξανουν την πιθανοτητα για παρενεργειες.
ONTARGET study
εχω κουραστει να τα αλλαζω....
Θα συστηνα παντως στην συγκεκριμενη ασθενη τη ληψη ενος αλλου νεοτερου αναστολεα ασβεστιου
Γιατί έσβησες την προτεινόμενη αγωγή σου ; Αντιτίθεται μήπως σε κανόνες του forum ως έμμεση διαφήμιση;
Συμφωνώ με ότι γράφεις ,και πράγματι ,η Μανιδιπίνη είναι εξαιρετική επιλογή ;D
Επιπλέον καλό είναι σε περιπτώσεις «ανθεκτικής» υπέρτασης προτού προχωρήσουμε σε ενίσχυση/αλλαγή
αντιυπερτασικής αγωγής ή/και δαπανηρές εξετάσεις να ρωτήσουμε για της διαιτητικές συνήθεις της ασθενούς.
Η υπερκατανάλωση Νατρίου (αλατιού),κυρίως με την μορφή τυριών (φέτα,κασέρι κλπ) και επεξεργαζμένων ζωικών
προιόντων π.χ κύβοι Knorr/Maggi στα φαγητά αποτελεί την πιό συχνή αιτία ανθεκτικής στην αγωγή υπέρτασης.
Ακολουθεί η λήψη ΜΣΑΦ.
*Αν ο ασθενής καταναλώνει σημαντικές ποσότητες Νατρίου με την διατροφή του στην πράξει ακυρώνει
την δράσει των θειαζιδικών διουρητικών.
-
-Υπερμέγιστη δόση HTZ. Προσωπικά σε αυτή την ηλικία θα απέφευγα πάνω από τα 12,5.
-Μέγιστη δοσολογία καντεσαρτάνης+ εναλαπρίλη, χωρίς έστω βιοχημικό έλεγχο...
Αν δεν κάνω λάθος, η μόνη ένδειξη είναι καρδιακή ανεπάρκεια με χαμηλό κλάσμα εξώθησης που δεν αντιρροπείται με τη συνήθη αγωγή.
Αν κάτι τέτοιο ισχύει τα 45 mg pioglitazone ?????
-Προσωπικά θα ήμουν σκεπτικός και τα 2 γραμμάρια μετφορμίνης...
-Αρύθμιστη πίεση... πόσο αρύθμιστη?
Έγιναν σωστές μετρήσεις, γιατί συχνά αρύθμιστη πίεση βαφτίζεται μία και μόνη μέτρηση στο ιατρείο, ή μετρήσεις πίεσης στο σπίτι επί συμπτωμάτων.
Συμφωνώ με το Ζαχαριάδη και για τη μανιδιπίνη και για το αλάτι. Αντιφλεγμονώδη? Συχνά δεν αναφέρεται η χρήση τους. Εξελισόμενη νεφρική νόσος αν υπάρχει οξεία απορύθμιση, οπότε ο έλεγχος νεφρικής λειτουργείας είναι πολλαπλά επιβεβλημένος. Αυπνία, αγχώδης-καταθλιπτική σημειολογία?
-Σ/Ν... από Σ/Ν απέχουν μέρα με τη νύχτα... Σταθερή στηθάγχη επαρκώς ελεγχόμενη συντηρητικά? Πρόσφατη επέμβαση ή αγγειοπλάστική? Ιστορικό ΟΕΜ με ή χωρίς Κ/Α? Ασυμπτωματική νόσος διαγνωσμένη εργαστηριακά? ...
Υ.Γ Μου φαίνεται ότι η γυναίκα είναι υποψήφια για αποκλιμάκωση αντιδιαβητικής αγωγής και έναρξη ινσουλίνης, ανεξαρτήτως γλυκοζυλιωμένης...
Αντιμετώπισα κάτι παρόμοιο σήμερα, οπότε συμαζεύω λίγο και τις σκέψεις μου για την Πέμπτη που θα δω την (γνωστή μου) ασθενή, η κόρη της οποίας με επισκέφτηκε σήμερα.
-
Παίρνει ήδη Νεμπιβολόλη + Πιογλιταζόνη που κάνουν οιδήματα. Δίνουμε και αναστολέα ασβεστίου που επίσης κάνει οιδήματα. Είναι παχύσαρκη; αν ναι, άλλος ένας παράγοντας.
Αυτή η γυναίκα είναι σχεδόν σίγουρο ότι θα κάνει οιδήματα αλλά ίσως όχι άμεσα λόγω των χαμηλών θερμοκρασιών αυτή την εποχή. Θα τα έχει σίγουρα μόλις ζεστάνει ο καιρός ή όταν πλησιάζει την σόμπα.
Είναι 88 ετών. Κόψε την πιογλιταζόνη και βάλε την σε μετφορμίνη και κάποιο DPP4 σε συνδυασμό ή καλύτερα μετφορμίνη και ένα χάπι γλικλαζίδη. Γλιτώνεις τον ένα παράγοντα οιδημάτων κάτω άκρων.
Και η νεμπιβολόλη δεν μου αρέσει εάν δεν είχε έλλειψη θα προτιμούσα μισό χάπι βηταξολόλης αν ο b-blocker είναι απολύτως απαραίτητος για την καρδιά της με βάση τον υπέρηχο και δεν είναι καμιά by protocol δράση καρδιολόγου καθώς έχει και σάκχαρο και ο β-blocker δεν είναι ότι καλύτερο. Επίσης, τη amlodipine που καλώς έκανες ή οποιοδήποτε άλλο αναστολέα ασβεστίου πχ μανιπιδίνη που συστάθηκε.
Ξέχασα.... Έλεος με αυτή την δόση διουρητικού....
-
Δημήτρη ήδη παίρνει per os αγωγη με eucreas 50-1000 x2 ...
-
Δημήτρη έχεις δίκιο, δεν το πρόσεξα....
Jack, ινσουλίνη στα 88 έτη δεν συνίσταται, όταν μπορεί να πάρει πολύ μικρή δόση σουλφονυλουρίας και να ρυθμιστεί για να γλιτώσεις ένα παράγοντα που κάνει οιδήματα...
Επίσης, σε τέτοια περίπτωση εγώ βάζω τους συνοδούς να γράψει μια τρίμηνη ο γιατρός που τους παρακολουθεί για να νομιμοποιούμαι να γράφω εγώ μετά, ειδικά όταν βλέπω τέτοια χάλια. Και φυσικά το αντιυπερτασικό να της το κάνει μια τρίμηνη μόνιμα ο καρδιολόγος της....
Κάθε άνθρωπος έχει την περίθαλψη που του αξίζει....
-
Συμφωνώ μέσες άκρες με τους προλαλήσαντες.
HCT 12.5 mg αρκεί (κάνει το 80% της δουλειάς.)
Επίσης Μανιδιπίνη έστω 10 mg πάει μια χαρά.
Η άποψή σου για βασική ινσουλίνη είναι σωστή.
Αν δεν θέλει να μπλέκει στα γεράματα (η κόρη) πας την Πιογλιταζόνη στα 15 mg και προσθέτεις Γλικλαζίδη MR 1x1, με λίγη παρακολούθηση.
Βέβαια μπορεί μετά από χρόνια να πάει σε δευτεροπαθή αστοχία Σουλφονυλουρίας :D :D :D
οπότε τότε θα δεχτεί να κάνει ινσουλίνη.
-
Πράγματι ο συνδυασμός αΜΕΑ και ΑΤΙ αποκλειστών δεν προσφέρει τίποτα περισσότερο από τη μονοθεραπεία στην αντιμετώπιση της ΑΥ. Είναι όμως σημαντικά τα πλεονεκτήματά του σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς με:
1) Λευκωματουρία >1gr σε ασθενείς που λαμβάνουν ήδη φάρμακο της μιας κατηγορίας και καλά ρυθμισμένη ΑΠ.
2) Διαβητικούς χωρίς συνοδό νοσηρότητα.
3) Κάποιους ασθενείς με ΚΑ, λόγω της παραγωγής ΑΙΙ παρά την χορήγηση ΑΜΕΑ.
Περισσότερα:
Kidney Int 2005 [p 799-812]. Ritz E,Wolf G.& Ther. Adv. Cardiovasc.Dis. 2008 [p233-248].
-
Πράγματι ο συνδυασμός αΜΕΑ και ΑΤΙ αποκλειστών δεν προσφέρει τίποτα περισσότερο από τη μονοθεραπεία στην αντιμετώπιση της ΑΥ. Είναι όμως σημαντικά τα πλεονεκτήματά του σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς με:
1) Λευκωματουρία >1gr σε ασθενείς που λαμβάνουν ήδη φάρμακο της μιας κατηγορίας και καλά ρυθμισμένη ΑΠ.
2) Διαβητικούς χωρίς συνοδό νοσηρότητα.
3) Κάποιους ασθενείς με ΚΑ, λόγω της παραγωγής ΑΙΙ παρά την χορήγηση ΑΜΕΑ.
Περισσότερα:
Kidney Int 2005 [p 799-812]. Ritz E,Wolf G.& Ther. Adv. Cardiovasc.Dis. 2008 [p233-248].
για το 1 και το 3 συμφωνω αλλα για το 2 δεν εχω βρει καποια οδηγια που να το αιτολογει.Στα αρθρα που παραθετετε αναφερει οτι ισως προσφερει θεραπευτικο οφελος και οχι οτι εχει αποδειχθει.
-
Και για το 3 παντως υπαρχει η δυνατότητα της χορηγησης ΑΜΕΑ σε μεγαλυτερη από τη μέγιστη δόση (η οποία οσον αφορά στους ΑΜΕΑ καθορίζεται με βαση το αντιυπερτασικο αποτελεσμα).
-
για το 1 και το 3 συμφωνω αλλα για το 2 δεν εχω βρει καποια οδηγια που να το αιτολογει.Στα αρθρα που παραθετετε αναφερει οτι ισως προσφερει θεραπευτικο οφελος και οχι οτι εχει αποδειχθει.
[/quote]
Το θεραπευτικό όφελος που προσφέρεται με το συνδυασμό είναι η μεγαλύτερη μείωση της λευκωματουρίας και η συνακόλουθη νέφρο- και καρδιοπροστασία που αυτή η μείωση επιφέρει.
Περισσότερα : Diabetes Care [2003: vol 26, p:2268-2274 ] & Kidney International [2003: vol 63, p:1874-1880 ]. Συνοπτικά παραθέτω και την καλύτερη μεταανάλυση που έχω βρει από το Annals of Int. Medicine (2008). [http://www.ceb-institute.org/fileadmin/upload/refman/Ann_Intern_Med_2008_148_30_Kunz.pdf]
-
επιμενω σε αυτο που θελω να πω καθως ολες αυτες οι μελετες αναφερονται σε διαβητικους με συνοδο νεφροπαθεια
Μηπως εννοειτε στο 2 ασθενεις με Σ.διαβητη και συνοδο νεφροπαθεια?
Αν ναι συμφωνω επισης σε ολα.
-
Συγγνώμη αν δημιούργησα παρανόηση. Κύριο χαρακτηριστικό της διαβητικής νεφροπάθειας είναι η λευκωματουρία, οπότε θεωρώ ότι όντως συμφωνούμε.
-
αρα σε ολους τους διαβητικους με συνοδο νεφροπαθεια , γενικα σε ολους με λευκωματουρια και σε ασθενεις με καρδιακη ανεπαρκεια οταν η συγχορηγηση μειωνει τις εισαγωγες στο νοσοκομειο
ειναι οι ενδειξεις που εχουν αποδειξει οφελος για τη συγχορηγηση αμεα με ατ1 αποκλειστες.
ευχαριστω
-
αρα σε ολους τους διαβητικους με συνοδο νεφροπαθεια , γενικα σε ολους με λευκωματουρια και σε ασθενεις με καρδιακη ανεπαρκεια οταν η συγχορηγηση μειωνει τις εισαγωγες στο νοσοκομειο
ειναι οι ενδειξεις που εχουν αποδειξει οφελος για τη συγχορηγηση αμεα με ατ1 αποκλειστες.
ευχαριστω
Φαίνεται να υπάρχει γενικευμένη αμφισβήτηση για την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της συγχορήγησης ACH +ARB τόσο
στους ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια όσο και εκείνους με καρδιακή ανεπάρκεια NYHA III IV.
Σχετικά πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι ο συνδυασμός ACH+ARB σε ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια και σημαντική λευκωματουρία δεν είναι
αποτελεσματικότερος θεραπευτικά απο την μονοθεραπεία με ACE και επιπλέον συνδυάζεται με αυξημένο κίνδυνο παρενεργειών.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21955862 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21955862)
Τα δεδομένα για την χρήση του συνδυασμού στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια προέρχονται κυρίως απο την παλαιότερη μελέτη
CHARM, (candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Added trial. Lancet. 2003;362(9386):767–771).
Στην μελέτη Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial) ο συνδυασμός Βαλσαρτάνης με ACE αν και ελάττωσε της εισαγωγές στο νοσοκομείο,
δεν βελτίωσε την θνητότητα.Αντίθετα φάνηκε ότι σε συνδυασμό με β-αναστολείς ,η θνητότητα ήταν αυξημένη.
Τόσο στην VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial Investigaotrs. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both [published correction appears in N Engl J Med. 2004;350(2):203]. N Engl J Med. 2003;349(20):1893–1906.)
όσο και στην ONTAR-GET(Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008;358(15):1547–1559) φάνηκε ότι οι ARBs δεν ήταν αποτελεσματικότεροι των ACE
και ότι η προσθήκη ενός ΑΑΙΙ στην πλήρη δόση Α-ΜΕΑ συνδυαζόταν με
αυξημένη συχνότητα παρενεργειών όπως σοβαρή υπόταση και νεφρική δυσλειτουργία.
Αν και η ONTARGET σημειώνει πιθανό όφελος απο τον συνδυασμό ARB+ACH σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια,στην μελέτη δεν χρησιμοποιήθηκε πλήρη δόση ΑΜΕΑ.
Η αντιμετώπιση της καρδιακής ανπάρκειας στην πράξη μπορεί να είναι αρκετά πολύπλοκη.
Η απόφαση για έναρξη οποιασδήποτε συνδυαστικής θεραπείας προυποθέτει καλή εκτίμηση της αιμοδυναμικής κατάστασης
και της καρδιαγγειακής «δυναμικής» του ασθενούς.
Απο προσωπική εμπειρία μπορώ να πώ ότι είναι πολύ περισσότερες οι περιπτώσεις κατα της οποίες πρέπει να διακοπεί
εντελώς η αγωγή με Α-ΜΕΑ λόγω σοβαρής υπότασης παρά η ανάγκη περαιτέρω καταστολής του άξονα.
Πρόσφατα πάντως δεδομένα δείχνουν μιά απόσταση απο την θεραπευτική προσέγγιση του συνδυασμού ARB+ΑCE και
προσανατολίζονται στην πιο ευρεία χρήση των ανταγωνιστών αλδοστερόνης (σπιρονολακτόνη ,επλερενόνη).
-
Την εποχή που βγηκε η CHARM οι ΑΥΑ ΙΙ ειχαν ενα ελάχιστο ποσοστό στην αγορα και εψαχναν τροπο να βρουν θέση στον ήλιο καθως ήταν πολυ ακριβότερα φαρμακα από τους ΑΜΕΑ και δεν ειχαν καταφερει να δείξουν υπεροχή εναντι τους (περαν της παρενεργειας του βηχα). Τοτε οι εταιρείες προωθουσαν πολυ το συνδυασμό ΑΜΕΑ ΑΥΑ ΙΙ χρησιμοποιωντας και τα αποτελέσματα της CHARM (αν δεν με απατά η μνημη μου). Θυμαμαι χαρακτηριστικά μια ομιλία του αγαπημένου κατα τα άλλα "Σπιρτούλη" sponsored by O......n. Παρακολουθησα την ίδια ομιλια απο τον ιδιο ομιλητή μετά από λίγο καιρό στα πλαίσια μαθημάτων υπερτασης υπό το αγρυπνο βλεμμα του Καθηγητη. Εκει προστέθηκε ότι το ιδιο αποτελεσμα με το συνδυασμό μπορει να επιτύχουν και οι ΑΜΕΑ σε υψηλότερες δοσεις!!!
Ενα από τα πρώτα καλα μαθήματα όντως. Τους δε ΑΥΑ ΙΙ ποτε δεν τους συμπάθησα.
-
Θεωρώ ότι η συμπάθειά μας ή όχι σε μια φαρμακευτική κατηγορία ΔΕΝ πρέπει να υποδεικνύει και την θεραπευτική μας πρακτική.
Συμφωνώ ότι η προσθήκη ανταγωνιστών αλδοστερόνης όπως φάνηκε στις μελέτες RALES & EMPHASIS-HF έχει ως αποτέλεσμα μεγαλύτερη μείωση της all cause mortality απ΄ότι η προσθήκη ΑΥΑ ΙΙ σε συμπτωματικούς ασθενείς με EF<40% και ήδη βέλτιστη αγωγή με αΜΕΑ και b-blockers. Η προσθήκη λοιπόν ΑΥΑ ΙΙ δεν είναι πλέον η πρώτη επιλογή. Απαιτείται πληρέστερος αποκλεισμός του άξονα, αλλά σε άλλο επίπεδο.
Τελείως διαφορετικά είναι τα πράγματα όσον αφορά τη θεραπεία της νεφρικής νόσου στην οποία συμπεριλαμβάνεται η διαβ.νεφροπάθεια. Εδώ η μείωση της λευκωματουρίας είναι ακρογωνιαίος λίθος.
Στη μεταανάλυση του Annals of Int. Medicine [2008] 417 ασθενών που ανέφερα σε προηγούμενη ανάρτηση, φαίνεται ότι η περαιτέρω μείωση λευκωματουρίας που επιτυγχάνει ο συνδυασμός αΜΕΑ -ΑΥΑ ΙΙ σε σχέση με τη μονοθεραπεία με αΜΕΑ είναι 22% με ότι αυτό συνεπάγεται για την εξέλιξη της νεφρ. νόσου και της βλάβης που έχει προηγηθεί σε όργανα στόχους (νεφρός - καρδία). 2 μελέτες από τις 21 της μεταανάλυσης είχαν αντίθετα αποτελέσματα. Αυτό κάποιες φορές είναι λογικό σε μεμονωμένες μελέτες με μικρό αριθμό ασθενών και όχι καλό έλεγχο της συμμόρφωσης τους. Είναι γνωστό ότι πολλές φορές ασθενείς από φτωχές χώρες λαμβάνουν οικονομικά ανταλλάγματα για τη συμμετοχή τους σε ιατρ. μελέτες. Η γενική τάση είναι όμως είναι αυτή που προαναφέρθηκε.
Τέλος, σαφώς η χορήγηση 2 ομοειδών φαρμάκων έχει περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες απ'ότι η μονοθεραπεία :
1)Όσον αφορά την υπερκαλιαιμία το ρίσκο είναι ανάλογο της προσθήκης ανταγωνιστών αλδοστερόνης .
2) Ο κίνδυνος υπότασης εμφανίζεται στην έναρξη της συνδυαστικής αγωγής, οπότε απαιτείται συχνός και σχολαστικός έλεγχος της ΑΠ το πρώτο διάστημα.
3) Τέλος για τη νεφρ. δυσλειτουργία που ο συνδυασμός προκαλεί να διευκρινίσω τα εξής :
α) κατά μέσο όρο είναι της τάξης του 4 - 8%.
β) είναι πλήρως αποδεκτή εφ'όσον είναι <30% (NKF K DOQI guidelines) γιατί
ι) οφείλεται σε αιμοδυναμικούς λόγους και
ιι) είναι πλήρως αναστρέψιμη με τη διακοπή του φαρμάκου.
-
Θεωρώ ότι η συμπάθειά μας ή όχι σε μια φαρμακευτική κατηγορία ΔΕΝ πρέπει να υποδεικνύει και την θεραπευτική μας πρακτική.
ΔΕΝ καταλαβαινω την παρατήρησή σου. Η "συμπαθεια" δεν ειναι συναισθηματικής πηγής αλλα βασιζεται σε δεδομένα ιατρικά και οικονομικα. Οι ΑΥΑ ΙΙ έχουν αντικαταστήσει σε πολυ μεγάλο βαθμο τους ΑΜΕΑ στην ελληνική αγορά μολονότι:
1) Παρά τον πακτωλό χρημάτων που επεσε από τις εταιρειες δεν καταφεραν να δείξουν υπεροχη εναντι των ΑΜΕΑ (με μοναδικό συν την σπανια παρενεργεια του βηχα).
2) Ειναι ακριβοτερα (και μέχρι πρόσφατα σε σημαντικό βαθμο) φάρμακα.
3) Οι περισσότερες μεγαλες μελέτες (πχ UKPDS) εξακολουθουν να αποκλείουν τον άξονα με τη χρήση ΑΜΕΑ.
Και δυο ερωτηματα: 1) Θα στηθεί άραγε ποτε μελετη που να συγκρίνει την επίδραση του συνδυασμου με αυτην της χορήγησης ΑΜΕΑ σε υψηλότερες δοσεις σε λευκωματουρία;
2) Μετά την πατάτα των αναστολεων ρενίνης ποιο είναι το επομενο σημείο αποκλεισμού του αξονα που θα επιλεξουν οι εταιρειες τώραπου εμφανίστηκαν γενοσημοι AYA II;
Υ.Γ. Ουτε και τις μετααναλύσεις δεν τις συμπαθώ. Κρύβουν πολλες παγίδες και μαγειρέματα
-
Φαίνεται πως ο συνδυασμός ΑΜΕΑ και ARB είναι καταδικασμένος ακόμα και για την περίπτωση
της διαβητικής νεφροπάθειας.
Η πρόσφατη ανακοίνωση των αποτελεσμάτων της σημαντικής μελέτης VA NEPHRON-D (http://ajkdblog.org/2013/11/09/kidney-week-2013-late-breaking-oral-abstracts-va-nephron-d-trial/)
με θεραπεία συνδυασμού AMEA και ARB στην διαβητική νεφροπάθεια που παρά την ελάττωση της λευκωματουρίας
δεν φάνηκε να ωφελεί ως προς την εξέλιξη της νεφρικής ανεπάρκειας και την θνητότητα
Is Dual RAAS Blockade Doomed? (http://www.medscape.com/viewarticle/818353?src=wnl_edit_tpal)
-
Πολύ ενδιαφέρον νήμα.
Μία ερώτηση από μένα, εφόσον ο συνδυασμός ARB + ACEI απομακρύνεται σαν ενδεχόμενο, θα συστήνατε διλτιαζέμη ή βεραπαμίλη αντί για διυδροπυριδίνη για να μειώσετε την απώλεια πρωτεΐνης από τα ούρα;
-
Πολύ ενδιαφέρον νήμα.
Μία ερώτηση από μένα, εφόσον ο συνδυασμός ARB + ACEI απομακρύνεται σαν ενδεχόμενο, θα συστήνατε διλτιαζέμη ή βεραπαμίλη αντί για διυδροπυριδίνη για να μειώσετε την απώλεια πρωτεΐνης από τα ούρα;
υπαρχουν φαρμακα που ωφελουν περισσοτερο απο αλλα στην μειωση της πρωτεινουριας αλλα δεν πρεπει να ξεχναμε το πιο σημαντικο: το μεγαλυτερο οπλο κατα της επιδεινωσης της διαβητικης νεφροπαθειας ειναι η αριστη ρυθμιση ΑΥ & ΣΔ...
-
Πολύ ενδιαφέρον νήμα.
Μία ερώτηση από μένα, εφόσον ο συνδυασμός ARB + ACEI απομακρύνεται σαν ενδεχόμενο, θα συστήνατε διλτιαζέμη ή βεραπαμίλη αντί για διυδροπυριδίνη για να μειώσετε την απώλεια πρωτεΐνης από τα ούρα;
Για τη βεραπαμίλη υπάρχει η μελέτη BENEDICT-B στο J Hypertens (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21243736) που καταλήγει ότι η χορήγηση αυτής πάνω στην τραντολαπρίλη δεν βελτώνει την λευκωματινουρία. Για την διλτιαζέμη δεν υπάρχει κάτι γνωστό σε μένα τα τελευταία 5 χρόνια.
-
Πολύ ενδιαφέρον νήμα.
Μία ερώτηση από μένα, εφόσον ο συνδυασμός ARB + ACEI απομακρύνεται σαν ενδεχόμενο, θα συστήνατε διλτιαζέμη ή βεραπαμίλη αντί για διυδροπυριδίνη για να μειώσετε την απώλεια πρωτεΐνης από τα ούρα;
Μα το επίμαχο σημείο εδώ είναι το γεγονός ότι παρά την επιβεβαιιωμένη ελάττωση της λευκωματουρίας που επιτυγχάνεται με τον
συνδυασμό ΑΜΕΑ και ΑΤΙΙ (που είναι μεγαλύτερη απο ότι για κάθε φαρμακο ξεχωριστά) αυτό δεν βελτίωσε ούτε την εξελιξη της νόσου
ούτε την θνητότητα.
Η μελέτη VA-NEPHRON-D λοιπόν έρχεται να κλωνίσει την πεποίθηση που υπάρχει ότι φαρμακευτική ελάττωση της πρωτεινουρίας συνεπάγεται
αυτόματα και καλύτερη πρόγνωση της διαβητικής νεφροπάθειας.
*Μου θυμίζει την αντίστοιχη συσχέτιση μεταξύ επιπέδων LDL - πρόληψη καρδιαγγειακών συμβαμάτων και θνητότητα
στην ομάδα των ηλικιωμένων ασθενών (>75 έτη) αλλά και γενικότερα στο «ομιχλώδες» τοπίο της πρωτογενούς πρόληψης
Με την χρήση των στατινών ,ενω πράγματι είχαμε ελάττωση των επιπέδων της χοληστερίνης αυτή όχι μόνο δεν φάνηκε να επηρεάζει
την θνητότητα απο οποιαδήποτε αιτία αλλά ειδικά στους ηλικιωμένους να την επιδεινώνει...
-
News Alerts > Heartwire
EMA: Don't Combine ARBs, ACE Inhibitors, and Direct Renin Inhibitors
Shelley Wood
DisclosuresApril 11, 2014
LONDON, UK — No two drug classes that act separately on the renin-angiotensin system (RAS) should be used in combination, the European Medicines Agency (EMA) warned today[1]. According to the European drug regulator, angiotensin-receptor blockers (ARBs), ACE inhibitors, and direct renin inhibitors should not routinely be used in combination. In particular, patients with diabetic nephropathy should not be given an ARB with an ACE inhibitor, the agency concluded.
The recommendation from the EMA's Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) comes after a 10-month review, first reported by heartwire last May. A final decision rests with the Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP), which typically adopts the PRAC recommendation.
"Where such combination (dual blockade) is considered absolutely necessary, it must be carried out under specialist supervision with close monitoring of kidney function, fluid and salt balance, and blood pressure," an EMA press release states. This includes the licensed use of the ARBs candesartan or valsartan as add-on therapy to ACE inhibitors in patients with heart failure in whom the combination is deemed necessary, the statement adds. "The combination of aliskiren (Tekturna, Novartis) with an ARB or ACE inhibitor is strictly contraindicated in those with kidney impairment or diabetes."
Concerns over the combined use of these drug classes stems from a large meta-analysis by Makani et al, with senior author Dr Franz Messerli (St Luke-Roosevelt Hospital, New York), published last year in BMJ. The analysis was a follow-up to a viewpoint Messerli published in 2009, calling for physicians to stop using dual RAS blockade in clinical practice, based on a signal of harm seen in the ONTARGET study.
For your patients with Type 2 diabetes: A combination treatment option with complementary mechanisms of action
View more
March 2014 126242
Information from Industry
Key risks of combining several RAS-acting agents include hyperkalemia, low blood pressure, and worsening of kidney function compared with using one of these medicines alone, without a corresponding improvement in the anticipated clinical benefits of enhanced BP lowering, the EMA statement notes.
The 2014 Evidence Based Guidelines for the Management of High Blood Pressure in Adults (published by the majority of panel members from the Eighth Joint National Committee, but not officially the "JNC8 guidelines") specifically state that ACE inhibitors and ARBs should not be used in combination.
The US Food and Drug Administration (FDA), however, has not reviewed the concerns or issued any warnings on the combined use of these drug classes. By contrast, the Canadian Heart and Stroke Foundation issued a guideline alert back in 2009 advising patients to see their family physicians as soon as possible to get their treatment changed if they were taking both an ARB and an ACE inhibitor.
Back in 2012, both the FDA and EMA formally warned against the use of the direct renin inhibitor aliskiren in combination with an ACE inhibitor or ARB.