Forum Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας
ΠΦΥ -Εκπαίδευση => Συζητήσεις πάνω σε ιατρικά θέματα => Μήνυμα ξεκίνησε από: Argirios Argiriou στις 24 Μαρτίου 2014, 00:04:31
-
Του Αργύρη Αργυρίου, Γενικού - Οικογενειακού Ιατρού. https://gr.linkedin.com/in/argiriosargiriou (https://gr.linkedin.com/in/argiriosargiriou)
Συμβαίνει συχνά στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, να έρχονται ασυμπτωματικά άτομα και να ζητούν να κάνουν έναν Γενικό έλεγχο Υγείας.
Τι κάνουμε τότε; Παραγγέλνουμε, εκτός των άλλων, και κάποιες αιματολογικές εξετάσεις, και αν ναι, ποιές;
Το πιο σημαντικό νομίζω, και δεν είμαι ο μόνος, είναι να πάρουμε ιστορικό και κάνουμε φυσική εξέταση ( Laboratory data is never a substitute for a good physical exam and patient history (clinicians should treat the patient, not the laboratory results)). (1)
Από εκεί και πέρα, οι εξετάσεις αίματος που παραγγέλνω όταν κάποιος μου ζητά να κάνει ένα γενικό check-up είναι: Γενική αίματος, f-Glu, SGPT, s-Kreat, total Kolesterol, HDL, Trigl
Μερικά σχόλια: Ο στόχος μου είναι να καλύπτω τις πιο συνηθισμένες παθήσεις στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) που μπορεί να ανακαλύψουμε με αιματολογικές εξετάσεις, με όσο το δυνατόν λιγότερο οικονομικό κόστος. (2), (3), (4). Βέβαια η τελευταία βιβλιογραφία που διάβασα επί του θέματος είναι ότι οι προληπτικές εξετάσεις σε άτομα χωρίς συμπτώματα δεν αυξάνουν το προσδόκιμο ζωής! (5), (6). Έχω πάντως, πάντα στο νου μου και αυτό που μας λέγανε επανειλημμένα στην Σουηδία: “Για κάθε ένα εργαστηριακό που παραγγέλνεις, πρέπει να ξέρεις για ποιόν ακριβώς λόγο τον παραγγέλνεις.” Επίσης έχω πάντα στο πίσω μέρος του μυαλού μου τον αφορισμό του Archie Cochrane: “Πριν αποφασίσετε να παραγγείλετε μια παρακλινική εξέταση, αποφασίστε τι θα κάνετε 1) αν είναι θετική και 2) αν είναι αρνητική. Αν και οι δύο απαντήσεις είναι το ίδιο, τότε μην παραγγείλετε την εξέταση”. Θυμάμαι τέλος μια έμπειρη Γενική Ιατρό στην Σουηδία που μου έλεγε ότι οι πιο cost – effective εξετάσεις σε ένα Κέντρο Υγείας είναι το Σάκχαρο , η Αιμοσφαιρίνη και η ποσοτική CRP (μιλούσε για επείγοντα περιστατικά).
Η Γενική αίματος είναι μια εξέταση που δίνει σημαντικές πληροφορίες και την έχω πρώτη - πρώτη. Αντίθετα η Φερριτίνη, η οποία κοστίζει και αρκετά, τις πιο πολλές φορές αποδεικνύεται εκ των υστέρων ότι δεν είναι απαραίτητη. Σε περίπτωση που δω αναιμία στην Γενική αίματος η Φερριτίνη συνήθως με βοηθά να καταλάβω αν πρόκειται για Σιδηροπενική Αναιμία ή όχι (συνήθως οι Μικροβιολόγοι κρατούν το αίμα για 2-3 ημέρες και αν δω αναιμία τους τηλεφωνώ να κάνουν και μία ανάλυση φερριτίνης ). Εδώ να τονίσουμε ότι η Φερριτίνη είναι πιο ακριβής δείκτης σιδηροπενίας από τον s-Fe ( = Σίδηρο ορού), ο οποίος s-Fe διακυμαίνεται πολύ κατά την διάρκεια του 24ωρου. Iron deficiency is common in several disease states. Serum ferritin is a more sensitive indicator of iron deficiency than determination of serum iron (S-Fe), which varies considerably over the day and transferrin with calculation of iron saturation. Low ferritin values always suggest iron deficiency, but normal values do not rule it out where there are inflammations, malign diseases and alcoholism. Ferritin analysis is primarily useful for early discovery of uncomplicated iron deficiency, such as during pregnancy. For the diagnosis of hemochromatosis please see “Ferritin and iron saturation in serum / total number of analyses. (2). Βέβαια έχει παρόλα αυτά και η Φερριτίνη τα μειονεκτήματά της (ανεβαίνει π.χ. και σε λοιμώξεις, φλεγμονώδεις παθήσεις, αλκοολισμό κτλ) όπως ήδη τόνισε το παραπάνω απόσπασμα στα Αγγλικά. Πάντως όταν θέλω να κάνω περισσότερη ακόμη οικονομία στα εργαστηριακά, π.χ. γιατί ο ασθενής έχει σοβαρό οικονομικό πρόβλημα ή είναι ανασφάλιστος, τότε δεν παίρνω Φερριτίνη παρά τηλεφωνώ στον Μικροβιολόγο να κρατήσει αίμα και σε περίπτωση που δω αναιμία από την Γενική Αίματος παραγγέλνω και την Φερριτίνη και ίσως και περισσότερες εξετάσεις.
Όταν πρόκειται για διαβητικούς, εκτός από την fGlu ( = Σάκχαρο νηστείας) προσθέτω και μία Hba1c (Γλυκοζυλιωμένη), αν δεν έχουν κάνει Hba1c τους τελευταίους 3 μήνες (τους λέω ότι κανονικά πρέπει να κοιτάζουμε την Hba1c κάθε 3 μήνες). Στους Διαβητικούς που παίρνουν Μετφορμίνη παραγγέλνω επίσης κάθε δύο χρόνια και μία Β12 γιατί συμβαίνει μερικές φορές η Μετφορμίνη να προκαλεί έλλειψη της Β12 (εννοείται ότι παραγγέλνω την Β12 πιο νωρίς αν δω ότι πάνε να κάνουν αναιμία ή έχουν άλλα συμπτώματα έλλειψης Β12 ). Επίσης για διαβητικούς ασθενείς που έρχονται για έλεγχο, προσθέτω κάθε δύο χρόνια και μία TSH γιατί υπάρχει κάποια συννοσηρότητα Σακχαρώδους Διαβήτη και Υποθυρεοειδισμού. Εννοείται ότι προσθέτω επίσης TSH και T4 σε ανθρώπους που έρχονται να ελεγχθούν λόγω του ότι αισθάνονται μεγάλη κούραση, κατάθλιψη, τριχόπτωση, παγωμένα άκρα ή το αντίθετο έντονη νευρικότητα, τρόμο κτλ. Αντίθετα δεν παραραγγέλνω αυτόματα σε αυτές τις περιπτώσεις, αντισώματα ή την T3, παρά μόνο σε περίπτωση που κάποιο από τα TSH, T4 είναι παθολογικό (2). Για έλεγχο ανθρώπων με υποθυρεοειδισμό κοιτάζω την TSH και T4 συνήθως μία φορά το εξάμηνο, ενώ αν πρόκειται για καλά ρυθμισμένους υποθυρεοειδισμούς, μία φορά τον χρόνο. Μετά από αλλαγές στην δόση της θυροξίνης δεν κοιτάζω πάντως τα TSH, T4 πριν περάσουν τουλάχιστον 4 εβδομάδες. (7)
Όσον αφορά μια αδρή εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας ενός ατόμου η s-Kreat ( = Κρεατινίνη ορού ) είναι πιο ακριβής εξέταση από την Ουρία. Analysis of urea in serum is not routinely called for in primary care. The concentration is strongly related to protein intake, and therefore the study is less specific for glomerulus function than creatinine level. The indications for urea determination in primary care mainly concern the control of protein intake and water balance in patients with known renal diseases.(1) Αν γνωρίζω την s-Kreat, την ηλικία του ατόμου, και το βάρους του, τότε μπορώ να κάνω μια αδρή εκτίμηση της Κάθαρσης Κρεατινίνης με την βοήθεια του τύπου Cockroft – Gault.(8 )
Όσον αφορά τα λιπίδια, δεν παραγγέλνω LDL, για λόγους οικονομίας, παρά την υπολογίζω με την βοήθεια ειδικής εξίσωσης. Υπάρχουν και ειδικά υπολογιστικά online εργαλεία για αυτό ( 9 ). Σε ηλικιωμένα άτομα (άνω των 75 ετών που δεν είχαν μέχρι τώρα κάποιο καρδιαγγειακό σύμβαμα ) αν θα παραγγείλω λιπίδια το κάνω πιο πολύ γιατί το ζητούν οι ίδιοι παρά γιατί το πιστεύω εγώ ως Ιατρός. (10), (11).
Όσον αφορά την ηπατική λειτουργία, παραγγέλνω για γενικούς ελέγχους χωρίς συμπτώματα, μόνο την SGPT. Η SGPT (= ALAT) είναι η εξέταση που αποδίδει με μεγαλύτερη ακρίβεια εάν υπάρχει παρεγχυματική βλάβη του ήπατος. Αν έχω μεγαλύτερη υποψία για ηπατική δυσλειτουργία τότε παραγγέλνω δύο εξετάσεις: Την ALP και την SGPT. Η ALP είναι η εξέταση που αποδίδει με την μεγαλύτερη ακρίβεια εάν υπάρχει χολόσταση, ενώ η SGPT (= ALAT), όπως προείπα, είναι η εξέταση που αποδίδει με μεγαλύτερη ακρίβεια εάν υπάρχει παρεγχυματική βλάβη του ήπατος. Εάν κάποια από αυτές είναι παθολογική ή εάν υπάρχει εξαρχής πολύ μεγάλη υποψία ηπατικής δυσλειτουργίας παραγγέλνω τότε περισσότερες ηπατικές εξετάσεις. Σε ανθρώπους που υποψιάζομαι ότι κάνουν κατάχρηση αλκοόλ παραγγέλνω και μία γGT η οποία σε αυτές τις περιπτώσεις υπάρχει αυξημένη πιθανότητα να είναι ανεβασμένη (αν και υπάρχουν και πολλοί γεροί πότες με φυσιολογική γGT ). Σε περίπτωση πάντως που η γGT είναι ανεβασμένη σε άνθρωπο που παραδέχεται ότι πίνει αρκετό αλκοόλ, τότε αυτό γίνεται συχνά μια αφορμή να προσέξει την κατανάλωσή του σε αλκοόλ και γίνεται και λίγο σαν παιχνίδι να φροντίσει ώστε την επόμενη φορά που θα μετρήσουμε την γGT αυτή να είναι πια χαμηλή. Αυτό το παιχνίδι με την γGT συχνά αποδίδει καρπούς σε ανθρώπους που αν και δεν τους λες αλκοολικούς ωστόσο πίνουν λίγο παραπάνω.
Ηλεκτρολύτες δεν παραγγέλνω όταν πρόκειται για ένα γενικό chek-up υγειών ατόμων. Για άτομα που παίρνουν κάποιο διουρητικό όμως, μπορεί μερικές φορές (όταν δηλαδή έχουν διάφορα συμπτώματα) να προσθέσω και το s-Kalium. Παραγγέλνω όμως ηλεκτρολύτες όταν υποψιάζομαι νεφρική ανεπάρκεια. Τότε παραγγέλνω και Ουρία και Φώσφορο. Χλώριο δεν παραγγέλνω ποτέ (There is no need for determination of chlorides in primary health care. ) (2)
Επίσης σε υγιή άτομα που δεν έχουν συμπτώματα δεν παραγγέλνω Γενική ούρων σαν screening παρά μόνο σε έγκυες (12), ή σε διαβητικούς.
Επίσης, σε ανθρώπους χωρίς συμπτώματα δεν παραγγέλνω ποτέ Ουρικό Οξύ. Στο Ουρικό οξύ, για κάποιο ανεξήγητο λόγο, έχει δοθεί στην Ελλάδα πολύ μεγαλύτερη αξία από αυτή που του αξίζει. Ουρικό οξύ παραγγέλνω μόνο σε ασθενείς με συμπτώματα που μπορούν να σχετίζονται με ποδάγρα.
PSA σε ασυμπτωματικούς άνδρες δεν παραγγέλνω με δική μου πρωτοβουλία, παρά αν κανείς μου το ζητήσει ο ίδιος. (13). Σε περίπτωση που, μου το ζητήσει ο ίδιος του εξηγώ πρώτα τα συν και τα πλην αυτής της εξέτασης και αν παρόλα αυτά θέλει, τότε του γράφω και το PSA. Του εξηγώ δηλαδή ότι υπάρχει ένας κίνδυνος να ανακαλύψουμε καρκίνο του προστάτη ο οποίος εξελίσσεται πάρα πολύ αργά, που όμως δεν μπορούμε να τον ξεχωρίσουμε από αυτόν εξελίσσεται γρήγορα. Έτσι μπορεί να καταλήξει να χειρουργηθεί, χωρίς τελικά να το χρειάζεται, με ότι σωματικές, ψυχολογικές και οικονομικές παρενέργειες συνεπάγεται αυτό.
Καρκινικούς δείκτες δεν παραγγέλνω ποτέ σαν screening. Παραγγέλνω μόνο για να παρακολουθήσω την εξέλιξη της θεραπείας ενός ήδη γνωστού καρκίνου.(14). Δεν πρέπει να υποτιμούμε τις επιπτώσεις που μπορεί να έχει στην ψυχολογία ενός ατόμου η ανεβασμένη τιμή κάποιου καρκινικού δείκτη που τον έχουμε παραγγείλει έτσι για καλό και κακό…
Έχω γνωρίσει άνθρωπο που κατέληξε σε ψυχίατρο για αυτόν τον λόγο παρόλο που οι δαπανηρές εξετάσεις που έκανε μετά, για να διερευνηθεί ο ανεβασμένος καρκινικός δείκτης του, ήταν απολύτως φυσιολογικές. Αυτή την ιστορία την εξηγώ σε όποιον μου ζητά καρκινικούς δείκτες χωρίς να έχει κάποιον ήδη γνωστό καρκίνο.
Όταν υποψιάζομαι οξεία φλεγμονώδη ή οξεία λοιμώδη ασθένεια παραγγέλνω ποσοτική CRP ενώ όταν υποψιάζομαι κάποια χρόνια φλεγμονώδη ασθένεια προτιμώ την ΤΚΕ. Μερικές φορές ως διαγνωστικό εργαλείο σε τέτοιες περιπτώσεις μπορεί να βοηθήσει και η ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού (κυρίως σε περιπτώσεις διερεύνησης πιθανής κακοήθειας ). Όταν πρόκειται να παρακολουθήσω την εξέλιξη μιας χρόνιας φλεγμονώδους νόσου προτιμώ την ΤΚΕ. Αντίθετα αποφεύγω να παραγγέλνω ΤΚΕ σε γενικό έλεγχο χωρίς να έχω συγκεκριμένο λόγο, γιατί συχνά είναι αυξημένη χωρίς ο άνθρωπος να έχει στην πραγματικότητα κάτι παθολογικό, και καταλήγουμε σε άσκοπες διερευνήσεις με ότι αυτό συνεπάγεται από ψυχολογικής και οικονομικής άποψης (4). Erythrocyte sedimentation rate (ESR) should be replaced with CRP analysis in acute tipper respiratory tract infection (which is the most common reason why people require primary care). If CRP is not too high, antibiotics are generally not needed. (The exception being mycoplasma infection, which does not always raise CRP.) It is important to be aware of the fact that many inflammatory diseases, especially those that are not caused by bacterial infections, often do not show any increase of CRP. Therefore, analyses of CRP, as well as of ESR, can generally not be used to detect or rule out diseases. During pregnancy, ESR varies widely, unlike CRP, which therefore is more useful. (1)
Ηλεκτροφόρηση Αιμοσφαιρίνης παραγγέλνω όταν έχω υποψία για ειδικού τύπου αναιμίες π.χ. Μεσογειακή Αναιμία (ή το στίγμα της) ή για Δρεπανοκυτταρική Αναιμία.
Για ασθενείς στους οποίους έχω μια αόριστη υποψία για κακοήθεια διαβάστε το κείμενο:
Αόριστη Υποψία Καρκίνου σε ασθενή της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (Π.Φ.Υ). Διερεύνηση;
http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,4654.msg39527.html#msg39527
Ένα πρακτικό κόλπο: Τα παραπάνω 7 εργαστηριακά τα έχω κάνει μια σφραγίδα και τα χτυπώ στο βιβλιάριο του ασφαλισμένου όταν τα παραγγέλνω, κερδίζοντας έτσι χρόνο από το να τα γράψω με το χέρι. Η σφραγίδα επίσης αυτή με βοηθά όταν θέλω να δείξω στην γραμματέα μου ποιες εξετάσεις θέλω να παραγγείλει για έναν ασθενή. Με την σφραγίδα αυτή έχω, έτσι έναν σκελετό με τις βασικές κατά την γνώμη μου αιματολογικές εξετάσεις της ΠΦΥ, και από εκεί και πέρα εννοείται ότι μπορούμε να διαγράψουμε ή να προσθέσουμε εξετάσεις, αναλόγως.
Αναφορές:
1) Clinical Laboratory Tests: Which, Why, and What Do The Results Mean?
10.1309/LM4O4L0HHUTWWUDD (2009) LabMedicine, 40, 105-113.
http://labmed.ascpjournals.org/content/40/2/105.full
2) Correct and optimal use of clinical chemistry in primary care
http://www3.svls.se/sektioner/sfkk/keynumb/eng_index.htm
( κοιτάξτε κάτω δεξιά στην σελίδα που ανοίγει από τον παραπάνω σύνδεσμο, και ψάξτε ρολάροντας με το ποντίκι πάνω- κάτω, την σχετική εξέταση).
3) Laborera lagom (Laborera lagom που περιφραστικά σημαίνει στα Σουηδικά “Μην παραγγέλνεις πολλά αλλά ούτε και λίγα εργαστηριακά, παρά μόνο αυτά που πρέπει.”. http://www.vgregion.se/upload/SkaS/SRV/AT/laborera.lagom.pdf
4) Ποιά εργαστηριακά να αυξηθούν και ποια να ελαττωθούν στην Σουηδική ΠΦΥ;
http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,3660.msg28518.html#msg28518
5) Πόσο συχνά πρέπει να κάνει check-up, κάποιο υγιές άτομο; (Συζήτηση επί του θέματος)
http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,3928.msg32086.html#msg32086
6) General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease: Cochrane systematic review and meta-analysis
http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,3928.msg39108.html#msg39108
7) Behandling med thyreoideahormoner ( Σε ελεύθερη μετάφραση “Θεραπεία με θυροξίνη” )
http://www.läkemedelsboken.se/k3_end_tyreoideasjukd_2013fm10.html?search=&iso=false&imo=false&nplId=null&id=k3_31
8 ) Υπολογιστής online της κάθαρσης κρεατινίνης βάσει του τύπου Cockroft - Gault.
http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,3697.msg29076.html#msg29076
9) Πώς μπορούμε να υπολογίσουμε έμμεσα την συγκέντρωση της LDL;
http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,3634.0.html
10) Considerable uncertainty remains in the evidence for primary prevention of cardiovascular disease
Cochrane Library 2011, Issue 1
http://www.thecochranelibrary.com/details/editorial/983199/Considerable-uncertainty-remains-in-the-evidence-for-primary-prevention-of-cardi.html
11) 07/01/2014 Ένα μήλο την ημέρα, τις στατίνες κάνει πέρα! Ο αντίλογος στις νέες «οδηγίες» για χοληστερίνη.
http://www.ntellos.gr/index.php/arthra/xolisteroli-statines/ena-milo-tin-imera-tis-statines-kanei-pera
12) Ασυμπτωματική Βακτηριουρία) http://kalamatahospital.files.wordpress.com/2012/09/ziogos-ab.pdf
13) Prostate-cancer: To screen or not? http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,1144.msg7327.html#msg7327
14) Πότε επιτρέπεται να ζητούμε καρκινικούς δείκτες; http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,3344.msg24285.html#msg24285
15) Which Lipid Parameters Are Needed for CVD Risk Assessments? https://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,9062.msg74184.html#msg74184 (https://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,9062.msg74184.html#msg74184)
16) Malmström PU. Time to abandon testing for microscopic haematuria in adults? BMJ. 2003;326:813-5.
17) Davis R, Jones JS, Barocas DA, et al. Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. J Urol. 2012;186:2473-81.
18) Microscopic hematuria is seen in 1–10% of adults and is equally common among asymptomatic patients with or without urologic disease. Thus, it is a poor laboratory test. With increasing age most men and women get symptoms from the urinary tract like urgency, frequency, nocturia and incontinence. Doctors should avoid to examine whether a patient has microscopic hematuria. Instead, focus should be on patients with visible hematuria or severe progressive symptoms, who should be examined with CT urography and cystoscopy as soon as possible. Läkartidningen. 2016;113:DWPZ http://www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Klinisk-oversikt/2016/04/Mikroskopisk-hematuri--ingen-varningsklocka-for-cancer-i-urinvagar/#eng
(http://www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Klinisk-oversikt/2016/04/Mikroskopisk-hematuri--ingen-varningsklocka-for-cancer-i-urinvagar/#eng)
-
Πολύ ωραίες σκέψεις. Οι περισσότροι (μεταξύ αυτών κι εγώ) δίνουμε αφειδώς εξετάσεις σε περίπτωση "check-up".
Πιστεύω όμως ότι του check-up πρέπει ΠΑΝΤΑ να προηγείται λήψη ιστορικού (ατομικού και οικογενειακού) και φυσική εξέταση, όπως και ΗΚΓ για τους πάνω από 40 ετών ή όπου αλλού προκύψει ανάγκη από τα δύο προηγούμενα.
Οι εξετάσεις του check-up καλό είναι να καθορίζονται από τα ευρήματα της πιο πάνω διαδικασίας.
Όσον αφορά τις ελάχιστες εξετάσεις, αντί για ALP θα σκεφτόμουν να βάλω γενική ούρων. Στη γενική ούρων μπορεί να ανιχεύσεις τη χολόσταση αλλά και να έχεις και άλλες πληροφορίες, όπως π.χ. το ειδικό βάρος ούρων ή το λεύκωμα.
Επίσης η ΤΚΕ είναι μία πολύ φθηνή εξέταση η οποία μπορεί να μπει στο "πάνελ" των προληπτικών εργαστηριακών εξετάσεων.
-
O καθηγητής Leonardo Vecchiet της Σημειολογίας, γιατρός και της Εθνικής ποδοσφαίρου, που είχα σαν φοιτητής στην Ιταλία μας επαναλάμβανε ότι κυρίως
οι εξετάσεις θα σας επιβεβαιώσουν ότι ήδη έχετε στο μυαλό σας από τη κλινική εξέταση.
http://it.wikipedia.org/wiki/Leonardo_Vecchiet
-
Πολύ ωραίες σκέψεις. Οι περισσότροι (μεταξύ αυτών κι εγώ) δίνουμε αφειδώς εξετάσεις σε περίπτωση "check-up".
Πιστεύω όμως ότι του check-up πρέπει ΠΑΝΤΑ να προηγείται λήψη ιστορικού (ατομικού και οικογενειακού) και φυσική εξέταση, όπως και ΗΚΓ για τους πάνω από 40 ετών ή όπου αλλού προκύψει ανάγκη από τα δύο προηγούμενα.
Οι εξετάσεις του check-up καλό είναι να καθορίζονται από τα ευρήματα της πιο πάνω διαδικασίας.
Όσον αφορά τις ελάχιστες εξετάσεις, αντί για ALP θα σκεφτόμουν να βάλω γενική ούρων. Στη γενική ούρων μπορεί να ανιχεύσεις τη χολόσταση αλλά και να έχεις και άλλες πληροφορίες, όπως π.χ. το ειδικό βάρος ούρων ή το λεύκωμα.
Επίσης η ΤΚΕ είναι μία πολύ φθηνή εξέταση η οποία μπορεί να μπει στο "πάνελ" των προληπτικών εργαστηριακών εξετάσεων.
Βασίλη, συμφωνώ ότι του αιματολογικου chech-up, πρέπει να προηγείται λήψη ιστορικού και φυσική εξέταση (και το συμπλήρωσα μάλιστα και στο αρχικό κείμενο).
Σχετικά με τα υπόλοιπα:
Είναι μια γενική ούρων το ίδιο ευαίσθητη για να ανακαλύψουμε χολόσταση όσο και η ALP; Στην γενική ούρων η υποεξέταση που πιθανώς να σχετίζεται με χολόσταση είναι η Χολερυρθίνη ούρων. Ακόμη όμως και αν επρόκειτο για Χολερυθρίνη ορού η αίσθηση μου είναι, ότι η ALP είναι πιο καλή αιματολογική εξέταση για να ανακαλύψει χολόσταση.
Serum bilirubin analysis is in most cases uncalled for in primary care. It should be reserved for liver diseases and not be ordered as part of a "liver status" test package. Determination of serum alkaline phosphatase, on the other hand, could be of clinical use, for example when a tumor is suspected.
http://www3.svls.se/sektioner/sfkk/keynumb/eng_index.htm
Για την ΤΚΕ, ναι μεν είναι φθηνή, αλλά όπως παρέθεσα και στο αρχικό κείμενο, αποφεύγω να παραγγέλνω ΤΚΕ σε γενικό έλεγχο χωρίς να έχω συγκεκριμένο λόγο, γιατί συχνά είναι αυξημένη χωρίς ο ασθενής να έχει στην πραγματικότητα κάτι παθολογικό, και καταλήγουμε σε άσκοπες διερευνήσεις με ότι αυτό συνεπάγεται από ψυχολογικής και οικονομικής άποψης
"analyses of CRP, as well as of ESR, can generally not be used to detect or rule out diseases".
( κοιτάξτε κάτω δεξιά στην σελίδα που ανοίγει από τον παραπάνω σύνδεσμο, και ψάξτε ρολάροντας με το ποντίκι πάνω- κάτω, την σχετική εξέταση).
http://www3.svls.se/sektioner/sfkk/keynumb/eng_index.htm
-
Έχω την άποψη ότι έχει παρεξηγηθεί ( ως κακοποιηθεί) η έννοια του «check up» και γενικότερα του προληπτικού ελέγχου.
Όταν έρχονται στο ιατρείο μου ζητώντας «γενικές εξετάσεις» για «να δούν που βρίσκονται» ή για να «δούν άν έχουν χοληστερίνη»
τους ρωτάω πάντοτε την εξής 1η απλή ερώτηση : Καπνίζεται ;
Απο την απάντηση θα κριθεί σε μεγάλο βαθμό απο το πως θα χειριστώ το αίτημα του ασθενή.
Κάποτε πρέπει να καταλάβουμε ότι πρόληψη δεν έχει καμία σχέση με αιματολογικές εξετάσεις κάθε 6μηνο.
Απλό σχόλιο κάνω.
Το άρθρο του κ.Αργυρίου είναι ενδιαφέρον και με βρίσκει σύμφωνο εν πολλοίς.
-
Έχω την άποψη ότι έχει παρεξηγηθεί ( ως κακοποιηθεί) η έννοια του «check up» και γενικότερα του προληπτικού ελέγχου.
Όταν έρχονται στο ιατρείο μου ζητώντας «γενικές εξετάσεις» για «να δούν που βρίσκονται» ή για να «δούν άν έχουν χοληστερίνη»
τους ρωτάω πάντοτε την εξής 1η απλή ερώτηση : Καπνίζεται ;
Απο την απάντηση θα κριθεί σε μεγάλο βαθμό απο το πως θα χειριστώ το αίτημα του ασθενή.
Κάποτε πρέπει να καταλάβουμε ότι πρόληψη δεν έχει καμία σχέση με αιματολογικές εξετάσεις κάθε 6μηνο.
Απλό σχόλιο κάνω.
Το άρθρο του κ.Αργυρίου είναι ενδιαφέρον και με βρίσκει σύμφωνο εν πολλοίς.
Συμφωνώ, άλλωστε μια από τις πρώτες προτάσεις του κειμένου είναι: Βέβαια η τελευταία βιβλιογραφία που διάβασα επί του θέματος είναι ότι οι προληπτικές εξετάσεις σε ασθενείς χωρίς συμπτώματα δεν αυξάνουν το προσδόκιμο ζωής! (4), (5)
Όπου:
4) Πόσο συχνά πρέπει να κάνει check-up, κάποιο υγιές άτομο; (Συζήτηση επί του θέματος)
http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,3928.msg32086.html#msg32086
5) General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease: Cochrane systematic review and meta-analysis
http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,3928.msg39108.html#msg39108
-
Πολύ ωραίες σκέψεις. Οι περισσότροι (μεταξύ αυτών κι εγώ) δίνουμε αφειδώς εξετάσεις σε περίπτωση "check-up".
Πιστεύω όμως ότι του check-up πρέπει ΠΑΝΤΑ να προηγείται λήψη ιστορικού (ατομικού και οικογενειακού) και φυσική εξέταση, όπως και ΗΚΓ για τους πάνω από 40 ετών ή όπου αλλού προκύψει ανάγκη από τα δύο προηγούμενα.
Οι εξετάσεις του check-up καλό είναι να καθορίζονται από τα ευρήματα της πιο πάνω διαδικασίας.
Όσον αφορά τις ελάχιστες εξετάσεις, αντί για ALP θα σκεφτόμουν να βάλω γενική ούρων. Στη γενική ούρων μπορεί να ανιχεύσεις τη χολόσταση αλλά και να έχεις και άλλες πληροφορίες, όπως π.χ. το ειδικό βάρος ούρων ή το λεύκωμα.
Επίσης η ΤΚΕ είναι μία πολύ φθηνή εξέταση η οποία μπορεί να μπει στο "πάνελ" των προληπτικών εργαστηριακών εξετάσεων.
Βασίλη, συμφωνώ ότι του αιματολογικου chech-up, πρέπει να προηγείται λήψη ιστορικού και φυσική εξέταση (και το συμπλήρωσα μάλιστα και στο αρχικό κείμενο).
Σχετικά με τα υπόλοιπα:
Είναι μια γενική ούρων το ίδιο ευαίσθητη για να ανακαλύψουμε χολόσταση όσο και η ALP; Στην γενική ούρων η υποεξέταση που πιθανώς να σχετίζεται με χολόσταση είναι η Χολερυρθίνη ούρων. Ακόμη όμως και αν επρόκειτο για Χολερυθρίνη ορού η αίσθηση μου είναι, ότι η ALP είναι πιο καλή αιματολογική εξέταση για να ανακαλύψει χολόσταση.
Serum bilirubin analysis is in most cases uncalled for in primary care. It should be reserved for liver diseases and not be ordered as part of a "liver status" test package. Determination of serum alkaline phosphatase, on the other hand, could be of clinical use, for example when a tumor is suspected.
http://www3.svls.se/sektioner/sfkk/keynumb/eng_index.htm
Για την ΤΚΕ, ναι μεν είναι φθηνή, αλλά όπως παρέθεσα και στο αρχικό κείμενο, αποφεύγω να παραγγέλνω ΤΚΕ σε γενικό έλεγχο χωρίς να έχω συγκεκριμένο λόγο, γιατί συχνά είναι αυξημένη χωρίς ο ασθενής να έχει στην πραγματικότητα κάτι παθολογικό, και καταλήγουμε σε άσκοπες διερευνήσεις με ότι αυτό συνεπάγεται από ψυχολογικής και οικονομικής άποψης
"analyses of CRP, as well as of ESR, can generally not be used to detect or rule out diseases".
( κοιτάξτε κάτω δεξιά στην σελίδα που ανοίγει από τον παραπάνω σύνδεσμο, και ψάξτε ρολάροντας με το ποντίκι πάνω- κάτω, την σχετική εξέταση).
http://www3.svls.se/sektioner/sfkk/keynumb/eng_index.htm
Η γενική ούρων σαφώς δεν είναι το ίδιο ευαίσθητη. Αλλά γιατί θέλουμε να ανιχνεύουμε χολόσταση και όχι π.χ. ήπια αιμόλυση που είναι πάνω-κάτω το ίδιο συχνά (Λέω μία σκέψη...).
Η ΤΚΕ είναι μία εξέταση που για πολλούς είναι άχρηστη. Γενικά ΔΕΝ βοηθά στη διάγνωση, αλλά υπάρχουν νοσήματα με πολύ υψηλή ταχύτητα και σχεδόν φυσιολογικές εργαστηριακές εξετάσεις.
Κάτι στο οποίο δε σταθήκαμε είναι τα στοιχεία της γενικής αίματος, που είναι πραγματικά μία πολύτιμη εξέταση, ειδικά αν έχουμε προηγούμενη συγκρίσιμη εξέταση (ίδιο εργαστήριο): Όχι μόνο οι απόλυτες και οι σχετικές τιμές των λευκών, αλλά και άλλα όπως ο μέσος όγκος ερυθρών, η μέση περιεκτικότητα ερυθρών σε αιμοσφαιρίνη, το εύρος κατανομής του μεγέθους των ευρθών, το ποσοστό των μεγάλων αιμοπεταλίων, τα ιστογράμματα των ερυθρών και των αιμοπεταλίων. Ειδικά αν συνοδεύεται με επίχρισμα περιφερικού αίματος (που επιβάλλεται θεωρητικά) έχεις επιπλέον μορφολογία ερυθρών και ένα πλήθος πληροφοριών από τα λευκά εντυπωσιακού μεγέθους.
-
Βασίλη, το κείμενο έχει σαν βάση τις αιματολογικές εξετάσεις που παραγγέλνουμε σε ασυμπτωματικούς ανθρώπους που επιμένουν να κάνουν και ένα αιματολογικό προληπτικό έλεγχο.
Η καθίζηση μπορεί να είναι ανεβασμένη σε διάφορες παθήσεις όπως αντιγράφω από τον παρακάτω σύνδεσμο:
http://www.health.harvard.edu/joint/Test_ESR.htm
Of the arthritic diseases, an elevated ESR is most closely associated with polymyalgia rheumatica (PMR) and giant cell arteritis (GCA). If disease is active, rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, vasculitic disease and almost any other inflammatory condition may be associated with an elevated ESR. Other well-established causes included subacute bacterial endocarditis (SBE), myeloma, abscess, pelvic inflammatory disease (PID), inflammatory bowel disease (IBD) and osteomyelitis. However, almost any condition that causes sudden or significant inflammation in the body can be associated with an elevated ESR.
Όλες όμως οι παραπάνω παθήσεις δίνουν και συμπτώματα. Αν ο άνθρωπος (δεν γράφω ασθενής γιατί κατά πάσα πιθανότητα δεν πρόκειται για άρρωστο άνθρωπο), δεν έχει κανένα σύμπτωμα δεν νομίζω ότι η ΤΚΕ θα μας βοηθήσει ιδιαίτερα, το αντίθετο μάλιστα: Αν τύχει η ΤΚΕ να είναι κάπως ανεβασμένη (πράγμα όχι και τόσο ασυνήθιστο σε υγιείς ανθρώπους), κινδυνεύουμε να καταλήξουμε σε άσκοπες διερευνήσεις με ότι αυτό συνεπάγεται από ψυχολογικής και οικονομικής άποψης.
Clinical Utility of the Erythrocyte Sedimentation Rate.
MALCOLM L. BRIGDEN, M.D., B.C. Cancer Agency, Kelowna, British Columbia, Canada
Am Fam Physician. 1999 Oct 1;60(5):1443-1450.
............
...................
Use of the ESR as a screening test to identify patients who have serious disease is not supported by the literature.
............................
http://www.aafp.org/afp/1999/1001/p1443.html
Για το θέμα της Γενικής Αίματος συμφωνώ απόλυτα.
-
Η σκέψη μου πάει στην "εν δυνάμει" ασθνένεια, αφού πρόκειται για προληπτικό έλεγχο. Αν ήμαστε πεπεισμένοι ότι όλοι είναι υγιείς, δε θα υπήρχε νόημα για τον έλεγχο αυτόν.
Παρόλα αυτά, συμφωνώ ότι η ΤΚΕ μπορεί να είναι πολύ αποπροσανατολιστική ως "προληπτική" εξέταση, αλλά θα τη συμπεριλάμβανα οπωσδήποτε αν υπήρχε έστω και κάποιο ασαφές ή γενικό σύμπτωμα.
Ξέχασα να αναφέρω ότι προσωπικά, έχοντας κάνει κάποια κατάχρηση της TSH, έβγαλα το συμπέρασμα ότι περίπου ένα 20% των γυναικών (και ένα πολύ μικρότερο ποσοστό ανδρών) έχουν ασυμπτωματική θυρεοειδοπάθεια. Φυσικά δε μου αρέσει αυτή η "ιατρική"...
-
Μαζι με τις αιματολογικες θεωρω φθηνη και πολυ χρησιμη μια γενικη ουρων. Το κακο ειναι οτι λιγοι κανουν αξιοπιστη γενικη ουρων.
-
Εγώ πάλι δεν πιστεύω στο check-up. Ακόμη και ο αγγλικός όρος δηλώνει σκοπό που γίνεται.
Η ασθένεια είναι ζημιά. Το κομμωτήριο, το κέντρο διασκέδασης, το γρήγορο αμάξι δεν είναι. Ο επισκέπτης στο ιατρείο μας δεν έρχεται γιατί νιώθει την υγεία όπως την ορίζει ο WHO.
Έτσι το πρώτο βήμα είναι να καταλάβεις γιατί έρχεται και ζητά εξετάσεις ο υποψήφιος ασθενής σου.
Υπάρχουν άνθρωποι που νιώθουν το check-up όπως το άλλαγμα λαδιών στο αμάξι. Υπάρχουν άνθρωποι που νιώθουν ανασφαλείς ή που ψάχνουν κάπου να ρίξουν το φταίξιμο. Υπάρχουν άνθρωποι που βλέπουν αλλαγές πάνω τους. Υπάρχουν άνθρωποι που είδαν ένα ατυχές γεγονός στην υγεία του συγγενή, του φίλου, του γείτονα. Υπάρχουν κάποιοι που είδα ή διάβασαν κάτι.
Η δική μου άποψη είναι ότι πρώτα πρέπει να αποκρυπτογραφήσεις γιατί σου ζητάνε να γράψεις check-up. Αν δεν το κάνεις αυτό απέτυχες. Αν το κάνεις ξέρεις τι να ζητήσεις και τι θα διαχειριστείς όταν θα έρθουν τα αποτελέσματα. Μόνο έτσι θα μείνει και ο αιτών το checkup και εσύ ευχαριστημένοι... Και φυσικά, η εξατομικευμένη ιατρική είναι η ουσία σήμερα. Αυτό έκανε ο μάγος της φυλής με πενιχρές επιστημονικές γνώσεις και μεγάλη επιτυχία και εκεί επιτυγχάνουν οι μεγάλοι επιστήμονες.
Δυστυχώς, υπάρχει και κάτι που μου το έλεγε ένας αγαπημένος μου αν και συχνά κυκλοθυμικός δάσκαλος μου: "Όταν παραγγέλνεις μια εξέταση σε ένα ασθενή, πρέπει να έχεις ήδη στο μυαλό σου το αποτέλεσμα. Αν δεν το ξέρεις μην την παραγγείλεις." Όταν το πρωτο-άκουσα μου φάνηκε χαζό. Σήμερα ξέρω ότι είναι η βασική αρχή στη προσωποποιημένη ιατρική στα check-up.
-
Η δική μου άποψη είναι ότι πρώτα πρέπει να αποκρυπτογραφήσεις γιατί σου ζητάνε να γράψεις check-up. Αν δεν το κάνεις αυτό απέτυχες. Αν το κάνεις ξέρεις τι να ζητήσεις και τι θα διαχειριστείς όταν θα έρθουν τα αποτελέσματα. Μόνο έτσι θα μείνει και ο αιτών το checkup και εσύ ευχαριστημένοι... Και φυσικά, η εξατομικευμένη ιατρική είναι η ουσία σήμερα. Αυτό έκανε ο μάγος της φυλής με πενιχρές επιστημονικές γνώσεις και μεγάλη επιτυχία και εκεί επιτυγχάνουν οι μεγάλοι επιστήμονες.
Συμφωνώ απόλυτα. Προσπάθησα να το προσεγίσω σε προηγούμενη ανάρτηση αλλά το ανάλυσες πιο εύστοχα.
-
Ως ειδικός (μπορεί να σφάλω) πιστεύω ότι η έννοια του checkup δεν υπάρχει. Οπως σωστά ειπώθηκε, μια παρακλινική εξέταση παραγγέλνεται με ένα κλινικό σκεπτικό με σκοπό να επιβεβαιώσει ή όχι μια κλινική υποψία. Ετσι όταν παραγγέλνουμε ένα chekcup είναι σαν να υποψιαζόμαστε κλινικά ότι ο εξεταζόμενος πάσχει από τις αντίστοιχες νόσους, κάτι που φυσικά δεν ισχύει. Ως μέθοδος πρόληψης επίσης δεν έχει νόημα γιατί απομακρύνει την πιθανότητα ενός ελάχιστου τμήματος από το φάσμα των παθήσεων (χολόσταση και παρόμοια είναι σπάνιες).
Ετσι, προσωπικά προτείνω και ακολουθώ μια "customized" πραγγελία checkup ανάλογα με το κλινικό προφίλ. Πχ. σε ελεύθερους ιστορικού και κάτω των 40 ετών δε συνιστώ καν. Το πρόβλημα με την περιττή παραγγελία εξετάσεων είναι η κακή νοοτροπία που εισάγεται στον κόσμο αλλά και στους γιατρούς (υπερβολική στήριξη στον παρακλινικό έλεγχο έναντι της κλινικής σκέψης). Αλλά από την άλλη είναι πολλά τα μικροβιολογικά εργαστήρια Αρη...
-
Να διευκρινίσω ότι το νήμα αναφέρεται συγκεκριμένα στις αιματολογικές εξετάσεις που παραγγέλνονται και εκτελούνται
στα πλαίσια «προληπτικού» ελέγχου και όχι στο concept αυτό καθεαυτό του "check up" που μπορεί εν δυνάμει να περιλαμβάνει και άλλες
παρακλινικές εξετάσεις αλλά οπωσδήποτε στηρίζεται κύρια ( αν όχι αποκλειστικά) στην αξιολόγηση του ιστορικού του ασθενή και την φυσική εξέταση.
Ανεξάρτητα απο το έναυσμα που οδηγεί τον άνθρωπο στον ιατρό για να του ζητήσει εξετάσεις προληπτικές ,κίνηση που πάντα
εμπεριέχει το στοιχείο της ανασφάλειας-αβεβαιότητας,ο ιατρός οφείλει να διελευκάνει (στο βαθμό που μπορεί) την πραγματική αξία που
αυτές θα έχουν για την αξιολόγηση-πρόγνωση της κατάστασης υγείας του και το σημαντικότερο να το επικοινωνίσει -μεταφέρει στον αιτώντα.
Ο ασθενής διαβλέπει στην επίσκεψη στον ιατρό για «προληπτικό έλεγχο», ενα είδος «επιβεβαίωσης» της καλής κατάστασης της υγείας του ,
ότι εκείνος ενδεχομένος δεν θα πάθει αυτό που έπαθε αιφνίδια ο συγγενείς-φίλος ή γείτονας του,ενα είδος «συμφωνίας» ότι θα εξακολουθεί να ζεί
και να προσφέρει στην οικογένεια του χωρίς σωματικούς περιορισμούς,ή ακόμα ( και αυτό το θεωρώ εξαιρετικά σημαντικό σημείο) ενα είδος άλλοθι -εγγύηση,
ωστε να μπορεί να εξαλολουθεί να κάνει καταστρεπτικές επιλογές όπως π.χ το να καπνίζει χωρίς περίσκεψη αλλά με τις «ευλογίες» πλέον της επιστήμης...
Το «κίνητρο» του ασθενή είναι οπωσδήποτε σημαντικό να διευκρινιστεί,σημαντικότερο όμως θεωρώ ότι είναι ο ρόλος του ιατρού να ιεραρχήσει
την αξία των όποιων ελέγχων,εξετάσεων και εν τέλει επιλογών ζωής του ασθενή και να το επικοινωνίσει αυτό όσο γίνεται πιο ξεκάθαρα στον ασθενή.
Ο ασθενής πρέπει να αντιληφθεί ότι είναι πάρα πολύ πιό σημαντικό να κάνει προσπάθεια διακοπής καπνίσματος απο ότι να παρακολουθεί τα επίπεδα
της χοληστερίνης.Ότι θα προσφέρει στην υγεία και μακροζωία του πολύ περισσότερο απ ότι μια ετήσια δοκομασία κόπωσης.Να κατανοήσει ότι
ορισμένες «απλές» επιλογές ζωής- η εφαρμογή των οποίων όμως μπορεί να απαιτήσουν πολύ μεγαλύτερες «θυσίες»,πολύ μεγαλύτερη «επένδυση» ψυχής-
προσφέρουν πολύ περισσότερο απ ότι μια απλή αιμοληψία,ενα καρδιογράφημα ή ένας υπέρηχος.
'Οπωσδήποτε αυτό προυποθέτει ό ίδιος ο Ιατρός να αποτελεί παράδειγμα.Προσωπικά θεωρώ το «δάσκαλε που δίδαξες...» κομβικό σημείο αποτυχίας
μια τέτοιας επικοινωνίας.Άν ο ίδιος ο ιατρός δεν είναι κοινωνός των επιλογών που μεταφέρει στον ασθενή,ο τελευταίος δύσκολα τις υιοθετεί.
-
Κατάλληλος κωδικός ICD-10:
Z00.0
Γενική Ιατρική Εξέταση ( Εξέταση ατομικού προσυμπτωματικού ελέγχου (check-up) ΜΚΑ. Περιοδική εξέταση (ετήσια) (φυσική). Εξαιρούνται: Γενική εξέταση ατομικού προσυμπτωματικού ελέγχου για συγκεκριμένους υποπληθισμούς (Z10.-) στα βρέφη και στα παιδιά (Z00.1)
-
Τις εξετάσεις προσυμπτωματικού ελέγχου γενικά τις δίνω κατά περίπτωση, ανάλογα με το ιστορικό.
Ο γενικός έλεγχος για άτομα με ελεύθερο ιστορικό που χρησιμοποιώ είναι:
γενική αίματος, ουρία, κρεατινίνη, σάκχαρο, ολική χοληστερόλη, τριγλυκερίδια.
Αν κάποιος είναι >50 συστήνω κολονοσκόπηση, αν θέλει να κάνει και PSA του το γράφω. Αντίστοιχα για μαστογραφίες.
Κι αν με πρήζει επί ένα τέταρτο παρ'ό,τι του εξηγώ ότι κάποιες εξετάσεις δεν βοηθούν ή αν διαπιστώνω ότι είναι περιττό να εξηγήσω, μπορεί να ενδώσω και να γράψω διάφορα, αν έστω με δημιουργική λογική μπορούν να δικαιολογηθούν, προκειμένου να πάω στον επόμενο...
-
Προσωπικά στις προληπτικες εξετασεις μερικες φορες βαζω και την γλυκοζυλιωμενη αιμοσφαιρινη (HbA1c), κυρίως αν ο ασθενής είναι παχύσαρκος. Μπορώ ετσι να εντοπίσω είτε σακχαρώδη διαβήτη (όταν η τιμή είναι > 6,4%), είτε, συχνότερα, προδιαβήτη (όταν η τιμη είναι > 5,7 και < 6,4). Οι τιμες πρωϊνού σακχάρου νηστείας συχνά είναι κατώτερες από τις θεωρητικά αντίστοιχες των επιπεδων γλυκοζυλιωμενης αιμοσφαιρινης (δηλαδή να είναι το σάκχαρο νηστείας >126 mg όταν η HbA1c είναι > 6,4% και 110-126 mg (διαταραχή γλυκοζης νηστειας) όταν η HbA1c είναι > 5,7% και <6,4%). Πρόσφατα ειχα ασθενή με σακχαρο νηστείας 98 mg και HbA1c 6,2% , δηλαδή προδιαβητικό, που με αυτόν τον τρόπο θα ωφεληθεί από την έγκαιρη διάγνωση, εάν αλλάξει διατροφικες συνηθειες, ασκηθεί και χάσει βάρος βέβαια.
Επίσης κατά κανόνα μετράω επίπεδα βιταμίνης D (για ακρίβεια την 25-OH-βιταμινη D), εκτος από την περίοδο Μαΐου – Οκτωβρίου. Η επάρκεια βιταμίνης D αποτελεί ασπίδα για μια πλειάδα νοσημάτων (όπως έχει δείξει η σύγχρονη έρευνα και έχουμε συζητησει στο φόρουμ εδώ (http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,1582.msg35442.html#msg35442)) και θεωρώ ότι ο γενικος γιατρός, ως κατ’ εξοχήν γιατρός πρόληψης, πρεπει να εντάξει τη μέτρηση της στην φαρέτρα των προληπτικών εξετάσεων για τους ασθενείς του.
-
Ο Γιώργος Νότας είναι Λέκτορας Εργαστηριακής Ενδοκρινολογίας στο Πανεπιστήμιο της Κρήτης. Στο 2ο Πανελλήνιο Σεμινάριο Επείγουσας Ιατρικής, που έγινε στην Καβάλα τον Απρίλιο του 2014, έδωσε μια εξαιρετική ομιλία όπου περιέγραφε τι κοστίζουν οι σπατάλες των εργαστηριακών εξετάσεων στα ΤΕΠ.
Μετά από αυτή την ομιλία επικοινώνησα μαζί του στέλνοντας με email, το αρχικό κείμενο σε αυτό το νήμα: http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,5495.msg47467.html#msg47467
Παρακάτω παραθέτω την απάντησή του, αφού πήρα πρώτα την έγκρισή του να την δημοσιεύσω:
Καλημέρα,
Ενδιαφέρουσα η προσέγγισή σου αν και θέλει πολύ κουβέντα ειδικά η φερριτίνη και τα ηπατικά στον ασυμπτωματικό ασθενή. Την φερριτίνη θα την ζητούσα μονο σε υπόχρωμη μικροκυτταρική αναιμία (ή ορθόχρωμη με πλακάκι ύποπτο για συνδυασμένη έλειψη Fe και B12 ή φυλικού) ή σε άτομο με συμπτωματική κόπωση ή σε υποψία αιμοχρωμάτωσης, ενώ για τα ηπατικά σε ασυμπτωματικούς ασθενείς θα πρέπει να ξέρουμε την επίπτωση ηπατικών νοσημάτων στον γενικό πληθυσμό και να μελετήσουμε το κόστος του screening σε σχέση με το κέρδος από μια πρώιμη διάγνωση/θεραπεία σε ένα τέτοιο φάσμα ασθενών για να αποφασίσουμε αν είναι cost effective. π.χ. πόσοι ασθενείς κάνουν ασυμπτωματική χολόσταση (για να μετράμε ALP) με νόσημα στο οποίο η πρώιμη διάγνωση παρέχει πρώιμη θεραπεία; PBC/PSC/καρκίνος παγκρέατος/χολάγγειοCa/φαρμακευτική κτλ... (οι λιθιάσεις δεν παίζουν γιατί θα είναι συνήθως συμπτωματικές όταν επηρεάζουν την ALP). Αλλά αυτά είναι όλα νοσήματα με μάλλον μικρή επίπτωση στον γενικό πληθυσμό για να δικαιολογούν screening και το number needed to screen (NNS) για κάθε έτος ζωής κέρδος/ημέρα νοσηλείας κέρδος ...κτλ. μπορεί να εχει πολύ υψηλό κόστος. Ο τρόπος για να μειώσεις το NNS είναι να εστιάσεις σε ομάδες υψηλού κινδύνου αλλά και αυτό θέλει μελέτη.
Γενικά εγώ προτιμώ την προσέγγιση του USPSTF (http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/adultrec.htm) και μετά τα guidelines των επιμέρους εταιριών.
Είναι εντυπωσιακό το πόσο συχνά όλοι αποφεύγουν να πάρουν θέση λόγω της έλλειψης evidence based δεδομένων.
Δυστυχώς ελλείψη ιατρικού φακέλου όπως έχουν στις σκανδιναβικές χώρες είναι πάρα πολύ δύσκολο να κάνουμε τέτοιες μελέτες στην Ελλάδα.
Σε τελική ανάλυση σημασία έχουν 4 πράγματα: το outcome, το κόστος, το πόσο είσαι διατεθημένος να πληρώσεις για κάθε ενέργεια που σου παρέχει ένα μετρήσιμο outcome και πόση ζημιά μπορεί να κάνεις με μια τέτοια πολιτική screening στους (μη)ασθενείς από τις εξετάσεις που ακολουθούν τα false positive (βλέπε PSA και διορθικό υπέρηχο με ΒΨ) ή στους καθυσηχασμένους πραγματικούς ασθενείς από τα false negative.
Μεγάλη κουβέντα ανοίξαμε αλλά χαίρομαι που υπάρχουν και άλλοι με τους ίδιους προβληματισμούς εκεί έξω.
Τα ξαναλέμε
ΓΝ
-
Can Fam Physician. 2015 Jun; 61(6): 535–537.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4463896/
-
Medscape Medical News
Clinicians Often Underestimate Harms of Tests and Treatments.
Beth Skwarecki
January 19, 2017
Clinicians are likely to underestimate harms and overestimate benefits of tests and treatments, according to the results of a review of 48 studies published online January 9 in JAMA Internal Medicine.
"Patients cannot be assisted to make informed decisions if clinicians themselves do not have accurate expectations of intervention benefits and harms," write study authors Tammy Hoffman, PhD, and Chris Del Mar, MD, from the Centre for Research in Evidence-Based Practice at Bond University in Queensland, Australia.
The review showed that the majority of clinicians correctly estimated harms only 13% of the time, and benefits only 11% of the time. Previous studies on patient expectations show that they, too, overestimate benefits and underestimate harms of many aspects of their care.
The clinicians' estimates varied widely across specialties and treatments. For example, more than 90% overestimated hormone replacement therapy's ability to reduce the risk for hip fracture, whereas more than 90% underestimated the risk for fatal cancer from bone scans.
"This was a very nicely done systematic review," Daniel Matlock, MD, MPH, from the Department of Medicine at the University of Colorado School of Medicine, Denver, told Medscape Medical News. "Bottom line, this kind of highlights that doctors are human and subject to a lot of these same data biases that patients are as well."
The systematic review aimed to evaluate studies across all disciplines where clinicians were asked to estimate the benefits or harms of any test, screening, or treatment. The studies came from an initial pool identified from MEDLINE, EMBASE, CINAHL, and PsychINFO without restrictions on date, language, study design, or the study's references, for a total of 8166 papers. The researchers deemed 48 of the studies eligible for review. Of those, 20 covered treatments, 20 looked at medical imaging, and 8 addressed other tests or screening.
A total of 28 outcomes, across all the studies, compared clinicians' quantitative answers with an answer that was considered the "correct" one. The authors of the review did not attempt to verify whether each study's "correct" answer was actually the best, according to evidence at the time of publication.
The outcomes and responses were too variable to be combined into a meta-analysis, so instead, the researchers calculated the percentage of clinicians who underestimated, overestimated, or answered correctly about the benefits or harms in question.
As to the reasons for misperceptions of harms and benefits, the study authors speculate that clinicians may focus more on the mechanisms of tests and treatments than on the evidence for their effectiveness. They also suggest that it may simply be difficult to keep up with the evidence base, and that in some cases, journal articles and advertisements may be to blame for emphasizing positive aspects of interventions.
Clinicians' own biases may also include an enthusiasm for any treatment over none, or a desire for reassurance. There is also a proposed "therapeutic illusion," in which clinicians see interventions in a more positive light, especially ones they are more familiar with. One of the studies, which compared two specialties, found that clinicians were likely to think more highly of the intervention that they provided.
When the review authors looked just at medications, they found that clinicians overestimated both the benefits and the harms.
"I wonder if that's because we have more experience with [medications], and we tend to remember the bad situations," says Dr Matlock.
The authors speculate that the underestimation of harms from medical imaging procedures may be in part because harms occur long after the imaging occurs.
"Notwithstanding the challenges to doing so, addressing clinicians' distorted perceptions about the benefits and harms of screening, tests, and treatments is critical to optimal patient care," the authors write.
The authors and Dr Matlock have disclosed no relevant financial relationships.
JAMA Intern Med. Published online January 9, 2017. Abstract
http://www.medscape.com/viewarticle/874657?src=soc_fb_170121_mscpedt_news_biz_harmbenefit (http://www.medscape.com/viewarticle/874657?src=soc_fb_170121_mscpedt_news_biz_harmbenefit)
-
Αν είναι έτσι στον Καναδά, πώς να είναι άραγε στην Ελλάδα... :
(https://pbs.twimg.com/media/DBAK2q3V0AIRFbH.jpg:large)
-
Αν είναι έτσι στον Καναδά, πώς να είναι άραγε στην Ελλάδα... :
Μπα, δεν είναι ελληνικό σύμπτωμα, είναι διεθνές. Όπως φαίνεται βάζει μέσα και το treatment. Τα ιατρικά λάθη (και στη διάγνωση και στη θεραπεία) και οι υπερβολές είναι παγκόσμιο φαινόμενο. Προ εβδομάδος δεν ανέβασες το: Many operations more harmful than beneficial, top surgeon warns. (http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,7748.msg66466.html#msg66466) (αυτό στην Αυστραλία...).
Δε νομίζω ότι είμαστε πολύ χάλια στην Ελλάδα. Ίσως μια (τεχνητή; ) υπερβολή σε CT - MRI.
-
Μία από τις μεγαλύτερες παρανοήσεις είναι το προβαλλόμενο ως δικαίωμα των ασθενών να κάνουν συχνότατα και αναίτια ένα πλήθος εξετάσεων, το οποίο βαφτίζουν ως "check-up", προσπαθώντας να κάνουν συμμέτοχο (και συνένοχο) το γιατρό σε αυτήν την πρακτική. Από την άλλη, όταν καλείς τους ίδιους να μετρήσεις μία πίεση ή να κάνεις μία βασική κλινική εξέταση, δείχνουν ως επί το πλείστον μεγάλη απροθυμία. Στον τομέα αυτό χρειάζεται παρέμβαση, όπου φυσικά ο ρόλος ενός οικογενειακού γιατρού είναι καταλυτικός.
-
Για full screen το βρίσκετε στο youtube ως: National and Local Interventions to Improve the Utilization of Laboratory Tests in Healthy Hospitals
17 Οκτ 2016
-
December 29, 2017
Are We Ordering Too Many Labs?
Andrew S. Parsons, MD, MPH reviewing Valencia V et al. JAMA Intern Med 2017 Nov 13.
Definitely more than necessary at teaching centers compared with nonteaching centers.
Anecdotal experience and small single-center studies suggest that physician trainees at teaching hospitals order more laboratory tests than do more experienced attending physicians. Researchers in Texas used a statewide database to compare mean number of laboratory tests per patient per hospital day among 43,000 adult inpatients with principal discharge diagnoses of bacterial pneumonia or cellulitis; patients were stratified by illness severity. Care settings were 11 major teaching hospitals, 12 minor teaching hospitals, and 73 nonteaching hospitals.
Laboratory tests per day differed significantly across all hospital types. After adjustment for length of stay and demographics, patients at major teaching hospitals underwent more testing than those at nonteaching hospitals for pneumonia (4 additional test orders per day) and cellulitis (3 additional test orders per day) across all levels of illness severity (except for the sickest patients with cellulitis). Although major teaching hospitals tended to admit sicker patients, researchers found no correlation between mean number of laboratory tests per day and mortality for either condition.
COMMENT
This study provides evidence that residency training environments are associated with a culture of more laboratory testing, without change in outcomes. Identifying the specific tests most responsible for these differences between teaching and nonteaching hospitals and the reasons for the differences would be helpful. A multimodal approach focused on education, provider audit and feedback, and electronic medical record–based order restriction has proven to be effective in limiting unnecessary laboratory ordering (JAMA Intern Med 2017; 177:1833).
EDITOR DISCLOSURES AT TIME OF PUBLICATION
Disclosures for Andrew S. Parsons, MD, MPH at time of publication
Nothing to disclose
CITATION(S):
Valencia V et al. A comparison of laboratory testing in teaching vs nonteaching hospitals for 2 common medical conditions. JAMA Intern Med 2017 Nov 13; [e-pub].
(http://dx.doi.org/10.1001/jamainternmed.2017.6032)
https://www.jwatch.org/na45484/2017/12/29/are-we-ordering-too-many-labs?query=etoc_jwgenmed&jwd=000100032085&jspc=GP (https://www.jwatch.org/na45484/2017/12/29/are-we-ordering-too-many-labs?query=etoc_jwgenmed&jwd=000100032085&jspc=GP)
-
What is an inappropriate or unnecessary test? It can be defined as any test where the results are not likely to be medically necessary for clinical management of the patient. It should NOT be solely defined as any laboratory test unlikely to be reimbursed.
Examples of inappropriate tests include legitimate tests ordered in an inappropriate clinical setting. Examples include ordering PSA screening for men 75 years and older, placing daily orders for the same analyte in noncritical patients and screening the general population for vitamin D deficiency.
A second example is ordering laboratory tests that have weak evidence to support their clinical utility. Examples of these tests include IgG allergy tests, Vertical Autoprofiler (VAP) for lipids, esoteric cardiovascular risk prevention profiles, expanded celiac disease panels and extensive patented neurologic panels.
A third example includes tests that represent pseudoscience lab profiles. Commonly marketed examples include oxidative stress analysis, estrogenomic profiles, detoxigenomic profiles , salivary hormone profiles for aging or menopause, and laboratory tests for chronic fatigue syndrome, fibromyalgia, autism, irritable bowel syndrome, chemical sensitivity and vaccine injury.
In this age of decreasing reimbursement, excessive ordering of laboratory tests should be considered a waste of medical resources.
The next blog will attempt to uncover the magnitude of unnecessary laboratory testing.
http://www.clinlabnavigator.com/what-is-an-unnecessary-lab-test.html (http://www.clinlabnavigator.com/what-is-an-unnecessary-lab-test.html)
-
https://choosingwiselycanada.org/family-medicine/ (https://choosingwiselycanada.org/family-medicine/)
-
Πολύ καλό σχετικό application το οποίο μπορεί κανείς να το κατεβάσει και δωρεάν αλλά είναι δυστυχώς στα Σουηδικά.
Å se´n då?
Laboratoriediagnostik i allmänpraktik
Rolf Svensson
https://www.kursmedicin.se/%C3%A5-se%C2%B4n-d%C3%A5%E2%80%A6-25541808 (https://www.kursmedicin.se/%C3%A5-se%C2%B4n-d%C3%A5%E2%80%A6-25541808)