Forum Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας
Θέματα Εργασίας => Εμπειρίες κατά την εργασία στην ΠΦΥ => Μήνυμα ξεκίνησε από: Argirios Argiriou στις 15 Σεπτεμβρίου 2020, 00:11:59
-
Του Αργύρη Αργυρίου,
Γενικού - Οικογενειακού Ιατρού,
www.argiriou.se (http://www.argiriou.se)
Καρδιοαναπνευστική ανάνηψη ή όχι;
Η απάντηση στο ερώτημα δεν είναι αυτονόητη. Μια Καρδιοαναπνευστική ανάνηψη μπορεί π.χ. να σημαίνει ότι επαναφέρουμε μεν την Καρδιά σε λειτουργία αλλά ο Εγκέφαλος έχει πάθει ανεπανόρθωτη βλάβη έτσι ώστε ο Ασθενής πλέον λειτουργεί σαν φυτό. Ή μπορεί π.χ. να σημαίνει ότι ο Ασθενής πρέπει να χρειαστεί να διασωληνωθεί και να μπει σε ΜΕΘ με μικρές πιθανότητες να βγει ζωντανός αλλά και με ότι μπορεί να συνεπάγεται για τον ασθενή η τρομακτική εμπειρία της διασωλήνωσης και της παραμονής μέσα σε μία ΜΕΘ.
Ο καθένας μπορεί να έχει την άποψή του για το αν τα παρακάτω είναι σωστά ή όχι αλλά όμως εγώ περιγράφω τι κάνουν στην Σουηδία (αλλά και σε άλλες Βορειοευρωπαϊκές χώρες) για το θέμα της Καρδιοαναπνευστικής ανάνηψης σε περίπτωση καρδιακής ανακοπής:
Προσπαθούν σε κάθε Ασθενή που νοσηλεύεται σε Νοσοκομείο ή Κέντρο Αποκατάστασης ή Γηροκομείο να έχουν συμπληρώσει ένα κουτάκι στο αρχείο του Ασθενούς όπου περιγράφουν τι θα κάνει το Προσωπικό σε περίπτωση καρδιακής ανακοπής. Θα κάνουν Καρδιοαναπνευστική ανάνηψη ή όχι;
Σε περίπτωση που ο Ασθενής είναι σε θέση να απαντήσει ο ίδιος, αφού πρώτα του δώσουν κάποιες πληροφορίες (προφορικές αλλά και γραπτές), τον αφήνουν να αποφασίσει ο ίδιος.
Αν ο Ασθενής δεν είναι σε θέση να απαντήσει τότε αφήνουν τους στενότερους του συγγενείς να αποφασίσουν.
Αν ο Ασθενής δεν είναι σε θέση να πάρει απόφαση και δεν υπάρχουν και συγγενείς τότε την απόφαση την παίρνουν δύο άτομα από το Ιατρονοσηλευτικό Προσωπικό του Τμήματος που έχουν Άδεια Ασκήσεως Επαγγέλματος, π.χ. ένας Ιατρός και μία Νοσηλεύτρια. Ως βοήθειά στην απόφασή τους έχουν βέβαια και Κατευθυντήριες Οδηγίες Βιοηθικής επί του θέματος, που έχει εκδώσει ο Σουηδικός Ιατρικός Σύλλογος ( Όποιος θέλει μπορεί εύκολα να τις μεταφράσει π.χ. από τα Σουηδικά στα Αγγλικά με την βοήθεια του google translate Αξίζει επίσης να δει κανείς και τα references που τα πιο πολλά είναι στα Αγγλικά https://www.sls.se/contentassets/90bcc300207d4d09ad133e68f80c7b58/riktlinjer20maj2021.pdf (https://www.sls.se/contentassets/90bcc300207d4d09ad133e68f80c7b58/riktlinjer20maj2021.pdf) Υπάρχει όμως και υλικό κατευθείαν στα Αγγλικά π.χ. το Talking "Do Not Attempt Cardiopulmonary Resuscitation" που έχει εκδοθεί από το Βρετανικό NHS https://www.england.nhs.uk/publication/talking-do-not-attempt-cardiopulmonary-resuscitation-dnacpr/ (https://www.england.nhs.uk/publication/talking-do-not-attempt-cardiopulmonary-resuscitation-dnacpr/) ).
Ακούγεται ίσως απορίας άξιον αλλά οι ηλικιωμένοι Ασθενείς σε πολύ μεγάλο βαθμό ζητούν από μόνοι τους σε περίπτωση που σταματήσει να χτυπά η καρδιά τους να μην προσπαθήσει κανείς να τους επαναφέρει με Καρδιοαναπνευστική ανάνηψη, διασωλήνωση κτλ.
-
Στην Ελλάδα φυσικά ούτε λόγος νομικά για DNR.
-
Το θέμα είναι πάντα επίκαιρο αλλά τώρα με την πανδημία του COVID-19 η ανάγκη να το συζητήσουμε ανοιχτά και στην Ελλάδα γίνεται επιτακτική.
Κατά την γνώμη μου ο Πανελλήνιος Ιατρικός Σύλλογος πρέπει να πάρει σχετική πρωτοβουλία.
-
Ένα πολύ εύστοχο σχόλιο του συναδέλφου Εντατικολόγου Aristidis Mitropoylos σε Ιατρική Ομάδα του facebook στις 16/09/2020. Το δημοσιεύω μετά από άδειά του:
Επειδή είμαι εντατικολόγος από την μια καταλαβαίνω τους συναδέλφους μοναδιστες ,από την άλλη τα παθαίνουν μόνοι τους μη τηρώντας κανένα κριτήριο εισαγωγής στις ΜΕΘ. Παραπάνω από τους μισούς που είναι στην ΜΕΘ (οπουδήποτε στην ελλαδα) δεν θα έπρεπε εξαρχής να είχαν μπει . Μεγάλη συζήτηση
-
Τα παραπάνω τα έστειλα στις 16/09/2020 με email στην Εθνική Επιτροπή Βιοηθικής στο secretariat@bioethics.gr και στις 17/09/2020 μου απάντησαν! Η Εθνική Επιτροπή Βιοηθικής έχει ήδη πάρει θέση στο θέμα, και η θέση είναι πολύ κοντά σε αυτό που εφαρμόζουν στην Βόρεια Ευρώπη και στις ΗΠΑ. Καλό θα ήταν βέβαια αυτό να γινόταν και νόμος του Ελληνικού Κράτους :
Ε Θ Ν Ι Κ Η Ε Π Ι Τ Ρ Ο Π Η Β Ι Ο Η Θ Ι Κ Η Σ
Σ Υ Σ Τ Α Σ Η
Η ΔΕΣΜΕΥΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΩΝ «ΟΔΗΓΙΩΝ ΜΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ»
...................
..............................
......................................
Συμπερασματικά, η Επιτροπή κρίνει ότι η σημασία των «οδηγιών μη ανάνηψης»
έχει νόημα μόνον όταν ο θεράπων κρίνει ότι η αναζωογόνηση δεν θα έχει
μονιμότερο αποτέλεσμα, θα είναι δηλαδή «ανώφελη» θεραπεία. Μόνον στην
τελευταία αυτή περίπτωση, ο ιατρός –ενεργώντας, ούτως ή άλλως, χωρίς την
ανάγκη συναίνεσης τρίτων, σε συνθήκες επείγοντος- εάν είναι σε θέση να γνωρίζει
με βεβαιότητα την ύπαρξη τέτοιας οδηγίας του ασθενούς, πρέπει να θεωρήσει ότι
δεσμεύεται και να μην προχωρήσει στην επαναφορά της καρδιακής λειτουργίας.
http://bioethics.gr/images/pdf/GNOMES/SYSTASH_DNR_final%20GR.pdf (http://bioethics.gr/images/pdf/GNOMES/SYSTASH_DNR_final%20GR.pdf)
-
Αντιγράφω μια επεξηγηματική απάντηση στο αρχικό μου κείμενο στις 19/09/2020 ενός άλλου συναδέλφου, Εντατικολόγου και αυτού, του Γιάννη Κεχρή, σε μία Ιατρική Ομάδα του facebook. Δημοσιεύω την απάντηση μετά από άδειά του:
Διαβάζω κάποια από τα παραπάνω σχόλια και διαπιστώνω ότι ακόμα και μέσα στον ιατρικο κόσμο υπάρχει σύγχυση. Η «οδηγία DNR» δεν συνιστά ευθανασία αλλά αφορά το νόμιμο δικαίωμα του ασθενή να επιλέξει ή να αρνηθεί την εφαρμογή της οποιαδήποτε θεραπευτικής παρέμβασης.
Οποιαδήποτε αναβάθμιση της ήδη υφιστάμενης θεραπευτικής αγωγής χρειάζεται την συγκατάθεση του ασθενή ή της οικογενείας του. Αντίθετα, απογορεύεται ρητά η ολική ή η μερική άρση της ήδη υφιστάμενης θεραπευτικής αγωγής όταν πρόκειται να προκαλέσει βλάβη υγείας του ασθενή ακόμη και αν ο ίδιος ο ασθενής επιθυμεί κάτι τέτοιο.
Με απλά λόγια, χρειάζεσαι συγκατάθεση του ασθενή ή των οικείων του για να διασωληνώσεις και να ξεκινήσεις μηχανική υποστήριξη αναπνοής σε περίπτωση οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας, αιμοκάθαρση σε περίπτωση οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, ΚΑΡΠΑ σε περίπτωση καρδιοαναπνευστικής ανακοπής, λαπαρατομία σε περίπτωση περιτονίτιδας. Εξυπακούεται ότι υφίστανται περιορισμοί για την λήψη συγκατάθεσης στην περίπτωση άκρως επειγόντων καταστάσεων.
Από την άλλη, επειδή δεν μπορείς να διακόψεις την ήδη υφιστάμενη αγωγή προκαλώντας βλάβη υγείας, δεν μπορείς να αποδιασωληνώσεις κάποιον και να διακόψεις την μηχανική υποστήριξη αναπνοής, ακόμη και αν ο ίδιος (ο ασθενής ή η οικογένεια του) το επιθυμεί, όταν δεν πληρούνται τα απαραίτητα κριτήρια και η αποσωλήνωση θα τον οδηγήσει (τον ασθενή) σε θάνατο. Σε αυτή την περίπτωση, μια τέτοια ενέργεια θεωρείται ευθανασία.
Θεωρώ συνεπώς ότι θα έπρεπε να επιβάλλεται κάθε ασθενής η οικογένεια του να ενημερώνεται και να επιλέγει ή να αρνείται την καρδιοαναπνευστική ανάνηψη σε περίπτωση ανακοπής ή την διασωλήνωση και εισαγωγή στην ΜΕΘ σε περίπτωση οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας.
Ο ρόλος και το χρέος του θεράποντα ιατρού είναι να ενημερώνει και να κατευθύνει τον ασθενή ή την οικογένεια του για την λήψη τέτοιων αποφάσεων. Σε περιπτώσεις τελικής, μη αντιστρεπτής κατάστασης δικαιούται ο ασθενής ή οικογένειά του να γνωρίζει την αδυναμία της σύγχρονης ιατρικής ακόμη και με την χρήση και της πιο προηγμένης τεχνολογίας να επιτύχει την ίαση της συγκεκριμένης κατάστασης. Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί και πιστεύω ότι πρέπει ο ασθενής ή η οικογένειά του να υπογράφουν και να δίνουν οδηγία: “Do Not Resuscitate”.
-
Ο P C Jersild είναι στην Σουηδία ένας πολύ γνωστός Ιατρός αλλά και Συγγραφέας, ο οποίος έγινε πια 85 ετών. Ως Ιατρός ειδικεύτηκε στην Κοινωνική Ιατρική. Το εβδομαδιαίο Σουηδικό Ιατρικό Περιοδικό Läkartidningen της 09/11/2020, του πήρε συνέντευξη με αφορμή την πανδημία του Κοροναϊού και προς το τέλος της συνέντευξης λέει (η μετάφραση από τα Σουηδικά στα Αγγλικά είναι δική μου):
- I have written that I do not want to end up in a respirator or be resuscitated, because at my age it is quite pointless both with a respirator and an attempt to kick start the heart. The risk that major injuries have already occurred is so great, in such a case, that it is better to let me die. I have written that if I get seriously ill with covid-19, I would like palliative care with morphine and maybe oxygen - but I do not want to end up in a respirator, I oppose that. The virus is now spreading in Stockholm, so I try to live carefully, I do not travel by public transport and do not invite people at home.
https://lakartidningen.se/aktuellt/manniskor-moten/2020/11/jag-har-skrivit-att-jag-inte-vill-hamna-i-respirator/ (https://lakartidningen.se/aktuellt/manniskor-moten/2020/11/jag-har-skrivit-att-jag-inte-vill-hamna-i-respirator/)
( Τα παραπάνω λόγια του P C Jersild δεν είναι κάποια αιρετική φωνή στην Σουηδία. Είναι η mainstream άποψη στους κύκλους των Σουηδών Ιατρών).
-
Ο P C Jersild είναι στην Σουηδία ένας πολύ γνωστός Ιατρός αλλά και Συγγραφέας, ο οποίος έγινε πια 85 ετών. Ως Ιατρός ειδικεύτηκε στην Κοινωνική Ιατρική. Το εβδομαδιαίο Σουηδικό Ιατρικό Περιοδικό Läkartidningen της 09/11/2020, του πήρε συνέντευξη με αφορμή την πανδημία του Κοροναϊού και προς το τέλος της συνέντευξης λέει (η μετάφραση από τα Σουηδικά στα Αγγλικά είναι δική μου):
- I have written that I do not want to end up in a respirator or be resuscitated, because at my age it is quite pointless both with a respirator and an attempt to kick start the heart. The risk that major injuries have already occurred is so great, in such a case, that it is better to let me die. I have written that if I get seriously ill with covid-19, I would like palliative care with morphine and maybe oxygen - but I do not want to end up in a respirator, I oppose that. The virus is now spreading in Stockholm, so I try to live carefully, I do not travel by public transport and do not invite people at home.
https://lakartidningen.se/aktuellt/manniskor-moten/2020/11/jag-har-skrivit-att-jag-inte-vill-hamna-i-respirator/ (https://lakartidningen.se/aktuellt/manniskor-moten/2020/11/jag-har-skrivit-att-jag-inte-vill-hamna-i-respirator/)
( Τα παραπάνω λόγια του P C Jersild δεν είναι κάποια αιρετική φωνή στην Σουηδία. Είναι η mainstream άποψη στους κύκλους των Σουηδών Ιατρών).
Πάλι καλά που δεν συμμερίζονται τις απόψεις των Σουηδών Ιατρών, το υπόλοιπο του πλανήτη (με γνωστή εξαίρεση τους Ολλανδούς)
-
Πάλι καλά που δεν συμμερίζονται τις απόψεις των Σουηδών Ιατρών, το υπόλοιπο του πλανήτη (με γνωστή εξαίρεση τους Ολλανδούς)
Αν ήσουν 85 ετών και με σοβαρό covid-19 θα ήθελες να σε διασωληνώσουν;
-
Ο P C Jersild είναι στην Σουηδία ένας πολύ γνωστός Ιατρός αλλά και Συγγραφέας, ο οποίος έγινε πια 85 ετών. Ως Ιατρός ειδικεύτηκε στην Κοινωνική Ιατρική. Το εβδομαδιαίο Σουηδικό Ιατρικό Περιοδικό Läkartidningen της 09/11/2020, του πήρε συνέντευξη με αφορμή την πανδημία του Κοροναϊού και προς το τέλος της συνέντευξης λέει (η μετάφραση από τα Σουηδικά στα Αγγλικά είναι δική μου):
- I have written that I do not want to end up in a respirator or be resuscitated, because at my age it is quite pointless both with a respirator and an attempt to kick start the heart. The risk that major injuries have already occurred is so great, in such a case, that it is better to let me die. I have written that if I get seriously ill with covid-19, I would like palliative care with morphine and maybe oxygen - but I do not want to end up in a respirator, I oppose that. The virus is now spreading in Stockholm, so I try to live carefully, I do not travel by public transport and do not invite people at home.
https://lakartidningen.se/aktuellt/manniskor-moten/2020/11/jag-har-skrivit-att-jag-inte-vill-hamna-i-respirator/ (https://lakartidningen.se/aktuellt/manniskor-moten/2020/11/jag-har-skrivit-att-jag-inte-vill-hamna-i-respirator/)
( Τα παραπάνω λόγια του P C Jersild δεν είναι κάποια αιρετική φωνή στην Σουηδία. Είναι η mainstream άποψη στους κύκλους των Σουηδών Ιατρών).
Πάλι καλά που δεν συμμερίζονται τις απόψεις των Σουηδών Ιατρών, το υπόλοιπο του πλανήτη (με γνωστή εξαίρεση τους Ολλανδούς)
Σύμφωνα με το Go Far Score έχει 3-15% πιθανότητες να βγει σε καλή κατάσταση, αν το διαβάσεις ανάποδα, 85-97% πιθανότητα να μη βγει σε καλή κατάσταση. Εσύ θα προτιμούσες τη διασωλήνωση;
-
Το μεγαλύτερο πρόβλημα είναι ότι αν θέλει κανείς παρηγορητική Ιατρική με μορφίνη δεν θα την έχει. Ούτε σε Ελληνικό Νοσοκομείο αλλά ούτε και στην Ελληνική Πρωτοβάθμια φυσικά αφού στα Φαρμακεία δεν μπορεί να βρει κανείς μορφίνη σε καμιά της μορφή. (Όσο για την Φαιντανύλη, εδώ και ένα χρόνο, με καινούριο νόμο, οι Αναισθησιολόγοι και οι Ογκολόγοι έχουν ουσιαστικά μονοπώλιο στην συνταγογράφηση της. Τώρα το που θα βρει κανείς Αναισθησιολόγο ή Ογκολόγο στην Θάσο ή στο Κάτω Νευροκόπι αυτό είναι άλλο θέμα... ). Η Ελλάδα σε θέματα παρηγορητικής Ιατρικής είναι μια ΤΡΙΤΟΚΟΣΜΙΚΗ χώρα. Το περαιτέρω πρόβλημα που δημιούργησε η αλλαγή του νόμου για την συνταγογράφηση της Φαιντανύλης, το επεσήμανα και στην ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. (Ελληνική Εταιρεία Θεραπείας Πόνου και Παρηγορητικής Φροντίδας) https://grpalliative.gr/ (https://grpalliative.gr/) αλλά δεν ίδρωσε το αυτί τους (ίσως και να έχουν τους λόγους τους...)
Δείτε εδώ την σύνθεση του Δ.Σ. της ΠΑΡΗ.ΣΥ.Α. : https://grpalliative.gr/pari-sy-a/d-s/ (https://grpalliative.gr/pari-sy-a/d-s/)
Δείτε επίσης εδώ περισσότερα σχόλιά μου επί του θέματος: https://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,8922.msg73541.html#msg73541 (https://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,8922.msg73541.html#msg73541)
-
Σε πρόσφατη επικοινωνία μου με το Κρατικό μονοπώλειο ναρκωτικών στον Ταύρο, για το πώς μπορώ να προμηθευτώ μορφίνη για το ιατρείο, μου απάντησαν πως τη συνταγοραφώ ηλεκτρονικά και είναι υποχρέωση του φαρμακοποιού να τη βρει. Βέβαια, ο φαρμακοποιός θα πρέπει να χάσει ένα μεροκάματο ή να βάλει φαρμακοποιό υπάλληλο να πεταχτεί στον Ταύρο. Στην επαρχία θυμάμαι το διαχειριζόταν η τοπική διεύθυνση υγείας. Αυτό το επίμαχο ΦΕΚ που μας περιορίζει τις συγκεντρώσεις φαιντανύλης, τι λέει για μορφίνη από γενικό ιατρό;
-
Σε πρόσφατη επικοινωνία μου με το Κρατικό μονοπώλειο ναρκωτικών στον Ταύρο, για το πώς μπορώ να προμηθευτώ μορφίνη για το ιατρείο, μου απάντησαν πως τη συνταγοραφώ ηλεκτρονικά και είναι υποχρέωση του φαρμακοποιού να τη βρει. Βέβαια, ο φαρμακοποιός θα πρέπει να χάσει ένα μεροκάματο ή να βάλει φαρμακοποιό υπάλληλο να πεταχτεί στον Ταύρο. Στην επαρχία θυμάμαι το διαχειριζόταν η τοπική διεύθυνση υγείας. Αυτό το επίμαχο ΦΕΚ που μας περιορίζει τις συγκεντρώσεις φαιντανύλης, τι λέει για μορφίνη από γενικό ιατρό;
Για την αντιμετώπιση του πόνου νεοπλασματικής αιτιολογίας από ιατρό άλλης ειδικότητας, πλην της ειδικότητας αναισθησιολογίας ή παθολογίας-ογκολογίας, επιτρέπεται η συνταγογράφηση των κατωτέρω ουσιών με μέγιστη ημερήσια δόση:
Κωδεΐνη έως 240 mg
Διυδροκωδεΐνη έως 240 mg
Τραμαδόλη έως 400 mg
Οξυκωδόνη έως 20 mg
Μορφίνη έως 30 mg
Διαδερμική φαιντανύλη έως 12μg/h/72h
https://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,8922.msg73536.html#msg73536 (https://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,8922.msg73536.html#msg73536)
( Σύμφωνα λοιπόν με το Νόμο 4600/2019 (ΦΕΚ Α 45/9-3-2019) οι Γενικοί Ιατροί (αλλά και οι άλλες ειδικότητες πλην Αναισθησιολόγων και Παθολόγων – Ογκολόγων) επιτρέπεται να συνταγογραφούν Διαδερμική φαιντανύλη έως 12μg/h/72h
Έχω εργαστεί στο παρελθόν ως Ιατρός σε hospice στην Σουηδία, αλλά και ως Γενικός Ιατρός στην Ελλάδα έχω ασχοληθεί ιδιαίτερα με την Παρηγορητική Ιατρική. Αυτό που μπορώ να πω με σιγουριά είναι ότι ο παραπάνω νόμος ουσιαστικά θα επιτρέπει να εφαρμόζουν την Παρηγορητική Ιατρική στην Ελλάδα μόνο οι Αναισθησιολόγοι και οι Παθολόγοι – Ογκολόγοι. Και αυτό διότι η Φαιντανύλη 12μg/h/72h που επιτρέπεται να συνταγογραφούν οι άλλες ειδικότητες συνήθως δεν φτάνει για να καλμάρει τον πόνο ούτε για το πρώτο 24ωρο.
Έχουμε συναίσθηση τι σημαίνει αυτός ο νόμος; Αντί να πάμε την Παρηγορητική Ιατρική στην Ελλάδα μπροστά την πάμε δεκαετίες πίσω. Που θα βρει Αναισθησιολόγο ή Ογκολόγο ο κάτοικος του Κάτω Νευροκοπίου, της Θάσου ή της Σαμοθράκης;
Αν το μάθουν αυτό στην Ευρωπαϊκή Ένωση θα τραβούν τα μαλλιά τους.
Οι Γενικοί Ιατροί αλλά και οι Παθολόγοι πρέπει να κινηθούμε ΑΜΕΣΑ. )
-
30mg μορφίνης ο καρκινοπαθής θέλει χ3 και άμα