Forum Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας
ΠΦΥ -Εκπαίδευση => Συζητήσεις πάνω σε ιατρικά θέματα => Μήνυμα ξεκίνησε από: flone στις 2 Νοεμβρίου 2010, 10:57:14
-
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG68FullGuideline.pdf
Στα παραπάνω guidelines, στον αλγόριθμο της σελίδας 15, γίνεται λόγος σε ορισμένες περιπτώσεις και για θρομβόλυση σε περίπτωση ισχαιμικών εγκεφαλικών.
Εφαρμόζεται θρομβόλυση σε περιπτώσεις ισχαιμικών εγκεφαλικών πουθενά στην Ελλάδα;
Θρομβόλυση σε ισχαιμικά ΑΕΕ (1): Η μελέτη NINDS
Η ιστορία της θρομβόλυσης στα ισχαιμικά ΑΕΕ αρχίζει επίσημα το 1995, όταν δημοσιεύονται στο NEJM τα αποτελέσματα διπλής-τυφλής τυχαιοποιημένης μελέτης του NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, USA) για τη θεραπεία ισχαιμικών επεισοδίων μέσα σε 3 ώρες από την εγκατάστασή τους με i.v. rt-PA (Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke, NEJM 1995;333:1581-7, http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM199512143332401).
Είχε προηγηθεί η παρατήρηση ότι σε «κλασσικές» αγγειογραφίες που γίνονταν σύντομα μετά την έναρξη συμπτωμάτων ισχαιμικού ΑΕΕ βρίσκονταν αρτηριακές αποφράξεις σε ποσοστό μέχρι και 80%, ενώ οι πρώιμες μελέτες θρομβόλυσης σε ισχαιμικά επεισόδια είχαν ψηλά ποσοστά ενδοεγκεφαλικών αιμορραγιών. Την ίδια εποχή περίπου είχαν δημοσιευτεί και τα αποτελέσματα μελετών με στρεπτοκινάση, που είχαν τερματιστεί πρόωρα χωρίς καλά αποτελέσματα.
Η δοσολογία της μελέτης NINDS ήταν: 0.9 mg/Kgr ΒΣ (max: 90mg), από τα οποία το 10% χορηγείται bolus και το υπόλοιπο 90% σε συνεχή i.v. έγχυση σε 60 λεπτά. Η μελέτη αποτελούνταν από δύο μέρη. Στο πρώτο μέρος αναζητήθηκε η πιθανή βελτίωση του νευρολογικού ελλείμματος, όπως αυτό καταγράφηκε με κλίμακες που το βαθμολογούν ανάλογα με την αντικειμενική σημειολογία, μέσα στο πρώτο 24ωρο. Εδώ δεν βρέθηκαν διαφορές ανάμεσα στην ομάδα του φαρμάκου και σε αυτήν του placebo. Στο δεύτερο μέρος αναζητήθηκαν πιθανές διαφορές στην λειτουργική κατάσταση του ασθενούς, με βάση κλίμακες που αξιολογούν όχι τα αντικειμενικά ευρήματα από την εξέταση, αλλά το βαθμό ικανότητας του ασθενούς να εκτελεί καθημερινές δραστηριότητες ανεξάρτητα ή με βοήθεια (π.χ. να φάει, να ντυθεί, να περπατήσει κλπ), 3 μήνες μετά το επεισόδιο. Οι ασθενείς που έλαβαν το φάρμακο είχαν τουλάχιστο 30% περισσότερες πιθανότητες σε σχέση με την ομάδα placebo να έχουν ελάχιστη ή καμία αναπηρία 3 μήνες μετά. Δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στη θνητότητα (17% rt-PA, 21% placebo).
Κριτήρια Αποκλεισμού Ασθενών από τη Μελέτη
ΑΕΕ ή σοβαρό τραύμα κεφαλής το προηγούμενο 3μηνο
Μείζων χειρουργική επέμβαση τις προηγούμενες 14 μέρες
Ιστορικό ενδοκρανιακής αιμορραγίας
Συστολική ΑΠ>185 mmHg ή διαστολική ΑΠ>110 mmHg (ή αν απαιτούνταν επιθετική θεραπεία προκειμένου να διατηρηθούν τα επίπεδα ΑΠ κάτω από τα όρια αυτά)
Ελάχιστα ή ταχέως βελτιούμενα συμπτώματα («Ελάχιστα συμπτώματα»= μόνο αταξία/μόνο δυσαρθρία/μόνο υπαισθησία/ελάχιστη αδυναμία)
Συμπτώματα ενδεικτικά υπαραχνοειδούς αιμορραγίας
Αιμορραγία πεπτικού ή ουροποιητικού τις προηγούμενες 21 μέρες
Αρτηριακός καθετηριασμός σε “noncompressible site” τις προηγούμενες 7 μέρες
Επιληπτική κρίση στην έναρξη του επεισοδίου
Ασθενείς που λάμβαναν αντιπηκτικά
Ασθενείς που έλαβαν ηπαρίνη το προηγούμενο 48ωρο και είχαν αυξημένο PTT
PT>15 secs (INR>1.7)
Αιμοπετάλια <100.000
Glu<50 ή Glu>400
Να θυμηθούμε ότι αρκετά ισχαιμικά εγκεφαλικά έμφρακτα έχουν την τάση να «αιμορραγούν» (αιμορραγική μετατροπή, αιμορραγικό έμφρακτο). Σε ένα μεγάλο ποσοστό οι αιμορραγίες αυτές είναι ασυμπτωματικές, δηλαδή δεν επιβαρύνουν περαιτέρω την κλινική εικόνα. Στη μελέτη NINDS δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στις ασυμπτωματικές ενδοεγκεφαλικές αιμπορραγίες ανάμεσα στους ασθενείς που έλαβαν το φάρμακο και σε αυτούς που έλαβαν το placebo. Υπήρχε όμως διαφορά στις συμπτωματικές αιμορραγίες (6.4% rt-PA, 0.6% placebo). Ωστόσο το ποσοστό αυτό ήταν μικρότερο από τα ποσοστά αιμορραγιών που είχαν αναφερθεί από άλλες μελέτες. Οι ασθενείς που είχαν τέτοιες αιμορραγίες είχαν συνήθως βαρύτερα κλινικά ελλείμματα κατά την αρχική εξέταση. H θνητότητα της συμπτωματικής ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας στους 3 μήνες ήταν 61%.
“In conclusion, despite an increased incidence of intracerebral hemorrhage, an improvement in clinical outcome at three months was found in patients treated with intravenous t-PA within three hours of the onset of acute ischemic stroke.”
-
Θρομβόλυση σε ισχαιμικά ΑΕΕ (2): Από τον FDA στον ΕΜΕΑ
Την 18 Ιουνίου 1996 ο FDA εγκρίνει το φάρμακο t-PA (alteplase) για τη θεραπεία των ισχαιμικών ΑΕΕ στο πρώτο τρίωρο από την έναρξη των συμπτωμάτων.
Το 1996 δημοσιεύονται, σχεδόν ταυτόσημες, κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με τη θρομβολυτική θεραπεία στα οξέα ισχαιμικά ΑΕΕ από την Αμερικανική Ακαδημία Νευρολογίας (Practice Advisory: Thrombolytic therapy for acute ischemic stroke-Summary Statement, http://www.neurology.org/content/47/3/835.full.pdf) και την Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία (Guidelines for Thrombolytic Therapy for Acute Stroke: A Supplement to the Guidelines for the Management of Patients With Acute Ischemic Stroke, http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/94/5/1167). Προστίθεται ως αντένδειξη (εκτός από τα Κριτήρια Αποκλεισμού της μελέτης NINDS, όπως αναφέρονται παραπάνω, τα απεικονιστικά ευρήματα μείζονος πρόσφατου εμφράκτου (οίδημα, “mass effect”, εξάλειψη φλοιικών αυλάκων) ενώ τονίζεται η ανάγκη νοσηλείας σε εξειδικευμένη μονάδα (“Admission to a skilled care facility (intensive care unit or acute stroke care unit) that permits close observation, frequent neurological assessments, and cardiovascular monitoring.”). Συνιστάται προσοχή στη θρομβολυτική θεραπεία όταν το αρχικό κλινικό έλλειμμα είναι σοβαρό (=ένδειξη εκτεταμένου εμφράκτου=αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας). Επίσης, συνιστάται η ενημέρωση του ασθενούς ή της οικογένειας για το πιθανό όφελος και τους ενδεχόμενους κινδύνους.
Το 1999 το φάρμακο παίρνει έγκριση στον Καναδά και to 2000 στη Γερμανία.
Στο μεταξύ, δημοσιεύονται αρκετές “open-label” μελέτες που ελέγχουν το ποσοστό των επιπλοκών και την αποτελεσματικότητα της θεραπείας στην καθημερνή κλινική πράξη (πάντα βέβαια από κέντρα με προηγούμενη εμπειρία). Τα αποτελέσματα είναι ικανοποιητικά.
Το 2000 η εταιρία που παράγει το φάρμακο καταθέτει αίτηση στον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (ΕΜΕΑ) για αμοιβαία αναγνώριση της ένδειξης μεταξύ των κρατών-μελών με βάση την έγκριση που δόθηκε αρχικά στη Γερμανία. Τέσσερα κράτη-μάλη πρόβαλαν αντιρρήσεις αμφισβητώντας την ύπαρξη επαρκών κλινικών αποδείξεων για την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της θεραπείας, προβάλλοντας ανησυχίες για το ενδεχόμενο να τεθεί σε κίνδυνο η δημόσια υγεία. Τα “concerned member states” ήταν η Ισπανία, η Ολλανδία, το Ηνωμένο Βασίλειο και η Ελλάδα. Για την ιστορία αυτή, δείτε το επισυναπτόμενο “emea 2002.pdf”. Οι αντιρρήσεις βασίστηκαν σε μη επιβεβαίωση των αποτελεσμάτων της μελέτης NINDS από αντίστοιχες ευρωπαϊκές, αλλά μια θεμελιώδης διαφορά ήταν ότι πολύ λίγοι ασθενείς έλαβαν τη θεραπεία μέσα στο πρώτο 3ωρο στις ευρωπαϊκές μελέτες. Ακολουθεί μια διαδικασία με ακροάσεις, εξηγήσεις κλπ και το 2002 ο ΕΜΕΑ δίνει έγκριση ("conditional") υπό δύο προϋποθέσεις:
1. Να διεξαχθεί μελέτη παρατήρησης της ασφάλειας της θεραπείας (observational safety study). Για το σκοπό αυτό οργανώθηκε διαδικτυακή βάση δεδομένων όπου καταχωρούνταν όλοι οι ασθενείς που λάμβαναν τη θεραπεία σε Ευρωπαϊκές χώρες, η οποία ονομάστηκε SITS-MOST (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke–Monitoring Study). Τα αποτελέσματα του πρωτοκόλλου (6483 ασθενείς από 285 κέντρα, από τα οποία σχεδόν τα μισά διέθεταν ελάχιστη προηγούμενη εμπειρία) δημοσιεύθηκαν στο Lancet το 2007 (http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(07)60149-4/abstract): “These data confirm that intravenous alteplase is safe and effective in routine clinical use when used within 3 h of stroke onset, even by centres with little previous experience of thrombolytic therapy for acute stroke”.
2. Να διεξαχθεί τυχαιοποιημένη μελέτη για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με χρονικό παράθυρο πάνω από τις 3 ώρες. Η μελέτη (ECASS-III, European Cooperative Acute Stroke Study) δημοσιεύθηκε στο NEJM το 2008 (βλ. μεθεπόμενο μήνυμα).
Για το SITS δείτε και στο https://sitsinternational.org. Έχει αποκτήσει παγκόσμιο χαρακτήρα και αποτελεί τη μεγαλύτερη βάση δεδομένων ασθενών με stroke και «τρέχει» αρκετά πρωτόκολλα.
“SITS (Safe Implementation of Treatments in Stroke) is an academic-driven, non-profit, international collaboration with a base at Karolinska Institutet in Sweden… SITS centres are therefore representative of normal stroke care facilities, i.e. not only expert centres or very advanced centres”.
-
Θρομβόλυση σε ισχαιμικά ΑΕΕ (3): Κατευθυντήριες Οδηγίες – Stroke System of Care
To 2003 η Αμερικάνικη Καρδιολογική Εταιρία (AHA) εκδίδει κατευθυντήριες οδηγίες για την πρώιμη αντιμετώπιση των ασθενών με ισχαιμικό ΑΕΕ (Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke, http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/34/4/1056). Επαναλαμβάνεται η ανάγκη εισαγωγής του ασθενούς σε μονάδα εντατικής παρακολούθησης ή σε μονάδα αντιμετώπισης ΑΕΕ (“stroke unit”) και καθορίζεται πρωτόκολλο νευρολογικής εξέτασης του ασθενούς ως εξής: κάθε 15 λεπτά κατά τη διάρκεια της έγχυσης του φαρμάκου, κάθε 30 λεπτά για τις επόμενες 6 ώρες και κάθε ώρα μέχρι τη συμπλήρωση 24 ώρου.
Το 2005 η AHA εκδίδει ενημερωμένες κατευθυντήριες οδηγίες (http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/36/4/916). Το ποσοστό συμπτωματικών ενδοεγκεφαλικών αιμορραγιών από αθροιστική ανάλυση των ανοιχτών “post-marketing” μελετών είναι περίπου 5.2%, ενώ τονίζεται η σημαντική ελάττωση των αιμορραγικών επιπλοκών όταν δεν παραβιάζονται τα θεραπευτικά πρωτόκολλα (ενδείξεις-αντενδείξεις-παρακολούθηση). Προστίθεται η προειδοποίηση για πιθανό αγγειοοίδημα της στοματοφαρυγγικής κοιλότητας, ιδίως σε ασθενείς που λάμβαναν ΑΜΕΑ.
Αρχίζει να κυριαρχεί η συζήτηση για την ανάγκη συντονισμένης δράσης των συστημάτων υγείας σε πολλά επίπεδα (προγράμματα ενημέρωσης κοινότητας, υπηρεσίες επείγουσας βοήθειας («ΕΚΑΒ»), οργάνωση υποδοχής από τα τμήματα επειγόντων, τηλεϊατρική, ακόμα και επείγουσα αεροδιακομιδή) προκειμένου να αντιμετωπιστεί έγκαιρα ένας ασθενής με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ στα στενά χρονικά περιθώρια (“The evidence is strong that all delays in treating patients should be avoided (grade A, new recommendation").
Σας προτείνω να διαβάσετε το (σύντομο) άρθρο του Markku Kaste από το Stroke του 2005 με τον τίτλο “Thrombolysis What More Does It Take?”. (http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/36/2/200). Το ερώτημα είναι: “…how to administer thrombolysis in a community on a wide scale”. Και καταλήγει: “According to the SITS-MOST register, a stroke patient’s likelihood to receive IV rtPA within the present 3-hour time window is higher per million inhabitants in Finland than in any other European Union member country, although Finland is one of the largest and least densely populated countries of the union. Distances in northern Finland are long, but if a patient experiences an ischemic stroke at the Arctic Circle in Finnish Lapland, he/she has a fair chance to receive thrombolysis. If one has to experience stroke, Helsinki is the best place to have it because more patients have been enrolled in the SITS-MOST register in Helsinki17 than in any other European city. The Finnish experience shows that it is possible to improve the chain of recovery not only in your community but nationwide. It only takes motivation, education, and hard work to deliver thrombolysis for those eligible and in need of it.”
Το 2007 η AHA εκδίδει νέες κατευθυντήριες οδηγίες για την πρώιμη αντιμετώπιση των ασθενών με ισχαιμικό ΑΕΕ (http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/38/5/1655). Η απόσταση των συστάσεων από την Ελληνική πραγματικότητα ολοένα και μεγαλώνει και, για να μην σας κουράζω, όποιος ενδιαφέρεται για τις οδηγίες προνοσοκομειακής και επείγουσας νοσοκομειακής αντιμετώπισης και εντατικής παρακολούθησης των ασθενών με οξύ stroke αξίζει να διαβάσει τους τίτλους:
I. Prehospital Management and Field Treatment (σελ. 1657)
Α. EMS Assessment (σελ. 1659)
Β. EMS Management (σελ. 1660)
C. Air Medical Transport (σελ. 1660)
ΙΙ. Designation of Stroke Centers (σελ. 1662)
A. Stroke Center Certification (σελ. 1662)
“Stroke centers should not be viewed in isolation. Rather, they should be part of a larger support network sometimes referred to as a stroke system of care”.
III. Emergency Evaluation and Diagnosis of Acute Ischemic Stroke (σελ. 1663)
“All patients with suspected acute stroke should be triaged with the same priority as patients with acute myocardial infarction or serious trauma, regardless of the severity of the deficits.”
Κατά τα λοιπά, δεν αλλάζει κάτι σημαντικό σχετικά με τη θρομβόλυση καθεαυτή (ενδείξεις-αντενδείξεις κλπ).
Το σύστημα συλλογής-διακομιδής ασθενών με πιθανό οξύ stroke πρέπει να παρακάμπτει τόσο τον οικογενειακό γιατρό και άλλες δομές ΠΦΥ, όσο και νοσοκομεία που δεν έχουν τη δυνατότητα αντιμετώπισης των περιστατικών σύμφωνα με τις πιο πάνω οδηγίες.
Αν έχετε περισσότερο χρόνο και κουράγιο για να…απογοητευτείτε, μπορείτε να διαβάσετε και το Implementation Strategies for Emergency Medical Services Within Stroke Systems of Care. A Policy Statement From the American Heart Association/American Stroke Association Expert Panel on Emergency Medical Services Systems and the Stroke Council (Stroke 2007;38:3097-3115, http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/38/11/3097). Οι προτάσεις για μια ολοκληρωμένη οργάνωση του συστήματος, από τη δυνατότητα των τηλεφωνικών κέντρων του 911 («ΕΚΑΒ») να εντοπίζουν αυτόματα την τοποθεσία του ασθενούς (αφού ένας ασθενής με stroke μπορεί να μην είναι σε θέση να μιλήσει καλά) ακόμα και αν καλεί από ασύρματο δίκτυο και την εκπαίδευση των τηλεφωνητών ώστε να αναγνωρίζουν τα συμπτώματα του ΑΕΕ μέχρι τη συνεννόηση των τοπικών και περιφερειακών αρμόδιων αρχών ώστε ο ασθενής να διακομίζεται σε “stroke-ready hospital” ανεξάρτητα από διοικητικά και γεωγραφικά όρια.
-
Θρομβόλυση σε ισχαιμικά ΑΕΕ (4): Επεκτείνοντας το χρονικό παράθυρο στις 4.5 ώρες
Όπως αναφέρθηκε και πιο πάνω, το 2008 δημοσιεύθηκαν στο NEJM τα αποτελέσματα της μελέτης ECASS-III (“Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke”, http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0804656). Στη μελέτη συμμετείχαν και Ελληνικά κέντρα. Από τη μελέτη αποκλείστηκαν ασθενείς που προβλεπόταν να είχαν εκτεταμένο έμφρακτο, είτε από την κλινική εικόνα είτε από πρώιμα απεικονιστικά ευρήματα (“in order to meet the protocol requirements requested by the EMEA and to conform with the European label”). Ο στόχος (όπως και στη μελέτη NINDS) ήταν ο έλεγχος του βαθμού αναπηρίας στους 3 μήνες. Διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά υπέρ του φαρμάκου, αλλά όχι εύρους αντίστοιχου με τις μελέτες θρομβόλυσης μέσα στο πρώτο τρίωρο. Το ποσοστό των συμπτωματικών ενδοκρανιακών αιμορραγιών ήταν 2.4% για το φάρμακο (έναντι 0.3% για το placebo).
“ECASS III is the second randomized trial (after the NINDS trial of 1995) to show a significant treatment effect with intravenous alteplase in the unadjusted analysis of the primary end point. The treatment effect remained significant after adjustment for all prognostic baseline characteristics”.
Η θεραπεία με alteplase είναι τουλάχιστο δυο φορές πιο αποτελεσματική όταν δίνεται στην πρώτη μιάμιση ώρα από την εγκατάσταση του επεισοδίου σε σύγκριση με τη χορήγηση του φαρμάκου μετά τη 1.5 και μέχρι την τρίτη ώρα.
Ο αριθμός των ασθενών που πρέπει να θεραπευτούν για να έχουμε σε έναν ασθενή “favorable outcome” (number needed to treat, NNT) είναι 2 για την πρώτη μιάμιση ώρα και φτάνει το 14 για το διάστημα 3-4.5 ώρες.
Τον Ιανουάριο 2009 ο European Stroke Organisation (ESO) στις κατευθυντήριες οδηγίες του (http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO%20Guidelines_update_Jan_2009.pdf) τροποποιεί τη σύσταση ως εξής:
“Intravenous rtPA (0.9 mg/kg body weight, maximum 90 mg), with 10% of the dose given as a bolus followed by a 60-minute infusion, is recommended within 4.5 hours of onset of ischaemic stroke (Class I, Level A), although treatment between 3 and 4.5 h is currently not included in the European labelling (modified January 2009).”
Παράλληλα η ΑΗΑ (Expansion of the Time Window for Treatment of Acute Ischemic Stroke With Intravenous Tissue Plasminogen Activator, http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/40/8/2945) τροποποιεί τη σχετική οδηγία ως εξής:
“rtPA should be administered to eligible patients who can be treated in the time period of 3 to 4.5 hours after stroke (Class I Recommendation, Level of Evidence B).”
-
Θρομβόλυση σε ισχαιμικά ΑΕΕ (5): Time is Brain
-
Flone καταρχήν ένα ευχαριστώ για μια πραγματικά περιεκτική ανασκόπηση του θέματος σε Παγκόσμιο επίπεδο.
Εφαρμόζεται θρομβόλυση σε περιπτώσεις ισχαιμικών εγκεφαλικών πουθενά στην Ελλάδα;
-
http://ygeia.tanea.gr/default.asp?pid=8&articleID=9655&ct=1
Δημοσίευση: 20-5-2010
"(...)
«Τα εγκεφαλικά επεισόδια οφείλονται σε αγγειακές παθήσεις που βλάπτουν τα τελικά αγγεία μέσα στην κρανιακή κοιλότητα, με αποτέλεσμα ο εγκέφαλος να στερείται της προσφοράς του απαραίτητου αίματος» λέει ο παθολόγος κ. Κωνσταντίνος Βέμμος, υπεύθυνος της Μονάδας Οξέων Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων της Θεραπευτικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών στο Νοσοκομείο Αλεξάνδρα.
(...)
«Ασθενείς με οξύ εγκεφαλικό ακόμη και σήμερα αντιμετωπίζονται αντιφατικά και συνήθως φτωχά, συγκριτικά με άλλες κατηγορίες ασθενών» τονίζει ο κ. Βέμμος. «Αυτό είναι δραματικό για τη χώρα μας, γιατί υπάρχουν πολύ λίγα κέντρα και αυτά χάρη στην προσωπική προσπάθεια των γιατρών. Η Πολιτεία απουσιάζει παντελώς και δεν υπάρχει καμία συντονισμένη κεντρική οργάνωση και υποστήριξη».
Η Αυστρία έχει 50-60 ειδικές μονάδες, η Πορτογαλία περισσότερες από 15, ενώ στη Σουηδία το σύνολο σχεδόν των ασθενών με εγκεφαλικό νοσηλεύεται σε ειδικές μονάδες. Στην Αθήνα υπάρχουν 3 κρατικά κέντρα (Αλεξάνδρα, Γενικό Κρατικό, Αιγινήτειο) και ένα σε ιδιωτικό (Ιασώ General), στη Θεσσαλονίκη 2 (Παπαγεωργίου, «Αγιος Λουκάς»). Κάποιες προσπάθειες γίνονται στην Κρήτη."
-
Καταρχήν το "μικρό" παράθυρο (1,5 ή 3 ώρες) αφορά στις αποφράξεις αγγείων της πρόσθιας κυκλοφορίας, που είναι περίπου το 85% των ισχαιμικών ΑΕΕ. Στις αποφράξεις της οπίσθιας (σπονδυλικές-βασική) τα όρια είναι μεγαλύτερα και φτάνουν άνω των 6 ωρών. Εκεί υπεισέρχεται και οι επεμβατικές μέθοδοι (stent) όπου υπάρχει μεγάλη παραπλάνηση από τους ακτινολόγους vs. αγγειοχειρουργούς.
Κατά την άποψη μου στην Ελλάδα δεν υπάρχει, ούτε ποτέ πρόκειται να υπάρξει, θέση για τη θρομβόλυση. Εδώ και 10 χρόνια αν ήταν να γίνει κάτι θα είχε γίνει. Οι λόγοι είναι:
1) η θρομβόλυση όπως κάθε επείγουσα ιατρική κατάσταση δεν έχει μεγάλα έσοδα για τον ιατρό ή το κέντρο, όπως έχουν οι elective επεμβάσεις διόρθωσης μαστών, οι μαγνητικές τομογραφίες μέσης, τα triplex καρωτίδων κτλ. Δεν θα ξεκινήσει ποτέ χωρίς να υπάρχει μεγάλο περιθώρειο κέρδους.
2) για τον ιατρό που εργάζεται στα ανοργάνωτα ελληνικά κέντρα το ρίσκο είναι τεράστιο: οι αξονικοί τομογράφοι είναι "αργόστροφοι", οι τραυματιοφορείς δυσέρευτοι, οι σχέσεις με τους ακτινολόγους/νευροχειρουργούς όχι και οι καλύτερες και κυρίως η υποστήριξη από το κράτος αρνητική. Και στο δικαστήριο δε θα μπορείς να αποδείξεις ότι το αιμάτωμα είναι ίδιο με του... placebo.
3) η κατάρτιση των πάσης φύσεων "εγκεφαλικο-λόγων" στην Ελλάδα είναι στοιχειώδης και ελλιπής σε σχέση με τα σύγχρονα απαιτούμενα. Η αποσπασματική εκπαίδευση εντός και εκτός, η εγγενής δυσκολία των (αντ)ενδείξεων και η απουσία "μόδας" και κουλτούρας της θρομβόλυσης στην κοινωνία είναι γεγονός. Αυτοί που υποτίθεται ασχολούνται σοβαρά στην Ελλάδα με τα εγκεφαλικά είναι 2-3 στην περιοχή του Αιγινητείου/Αλεξάνδρας, μία ιατρός στο Γ.Γεννηματάς, ο κος. Rudolf και 1-2 στην επαρχία αλλά δεν επαρκούν.
Προς το παρόν δεν υποστηρίζω περαιτέρω τη θρομβόλυση (διαφήμιση στους ασθενείς, δική μου κατάρτιση κτλ). Το μόνο που κάνω είναι αυτό που κάνουν εκατομμύρια έλληνες: υπομονή σε ετοιμότητα.
-
"Από τα υπάρχοντα δεδομένα το 80% των ασθενών προσέρχεται στο νοσοκομείο με το ΕΚΑΒ, ενώ το 45% με 60% των ασθενών προσέρχονται εντός των πρώτων 3 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων, χρόνος καλύτερος από άλλα πλέον οργανωμένα συστήματα υγείας.
Σε κανένα νοσοκομείο της χώρας δεν υπάρχει οργανωμένο πρωτόκολλο διαχείρισης και αντιμετώπισης των ασθενών στα επείγοντα εξωτερικά ιατρεία κατά την ημέρα της εφημερίας.
Οι ασθενείς καταφθάνουν με το ΕΚΑΒ στα επείγοντα και ανάλογα με το νοσοκομείο, νοσηλεύονται στην πλειονότητά τους σε παθολογικές κλινικές ή σε μεγάλα νοσοκομεία και σε νευρολογικές κλινικές.
Επίσης, σε νοσοκομεία των μεγάλων κέντρων αρκετές κλινικές δεν έχουν κανένα ενδιαφέρον να θεραπεύουν ασθενείς με ΑΕΕ.
Οι υπάρχουσες μονάδες ΑΕΕ στη χώρα μας είναι ελάχιστες (Πίνακας 1) και με σύνολο κρεβατιών που δεν υπερβαίνει τα 25-30 κρεβάτια:
Έχουν αναπτυχθεί μέσα σε παθολογικές ή νευρολογικές κλινικές από προσωπικές ενέργειες ιατρών και όχι από κάποια κεντρική ή και περιφερειακή νοσοκομειακή συντονισμένη πρόταση.
Ωστόσο, σε κάθε ΥΠΕ υπάρχουν κάποια νοσοκομεία που διαθέτουν όλο το φάσμα της απαιτούμενης υποδομής (ΜΕΘ, Νευρολογικό, Καρδιολογικό & Νευροχειρουργικό Τμήμα, Αξονικό και Μαγνητικό Τομογράφο) για την αποτελεσματική αντιμετώπιση των ασθενών με ΑΕΕ και σε αυτά θα μπορούσαν με τη συμβολή του κατάλληλου ανθρώπινου δυναμικού να αναπτυχθούν εξειδικευμένες μονάδες ΑΕΕ".
Επιχειρησιακό Σχέδιο Αναδιάρθρωσης Νοσοκομείων http://platon.cc.uoa.gr/~reconweb/joomla/index.php/2011-03-08-10-56-12/2011-03-31-15-27-12/2011-03-31-15-27-33
-
5. Προτάσεις οργάνωσης της φροντίδας για την αντιμετώπιση των ασθενών με ΑΕΕ στην Ελλάδα
Επιχειρησιακό Σχέδιο Αναδιάρθρωσης Νοσοκομείων
http://platon.cc.uoa.gr/~reconweb/joomla/index.php/2011-03-08-10-57-38/2011-03-31-15-33-43/2011-03-31-15-34-02
-
Σημερινό (10/09/2015) δημοσίευμα από την ομάδα "Ελληνική Εταιρεία Management Υπηρεσιών Υγείας (ΕΕΜΥΥ)" στο facebook:
Υπάρχει κάποια εθνική στρατηγική αντιμετώπισης των Ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων από το Υπουργείο Υγείας; Γνωρίζει το Υπουργείο Υγείας ή Διοκητής ΥΠΕ ή Νοσοκομείου, σε ποιό ποσοστό των ασθενών πραγματοποιείται απεικονιστικός έλεγχος του εγκεφάλου (αξονική τομογραφία) και σε πόση ώρα από την άφιξη του ασθενή στο νοσοκομείο; Υπάρχει κάποια καμπάνια ενημλερωσης και εκπαίδευσης για την γρήγορη αντιμετώπιση των εγκεφαλικών επειδοδίων; Υπάρχουν στατιστικά στοιχεία για τα εγκεφαλικά περιστατικά και τους χρόνους αντιμετώπισής τους ανά Υγειονομική Περιφέρεια;
Εκτός από τις κομματικές και συνδικαλιστικές συναλλαγές, οι ΥΠε και τα Νοσοκομεία, ασχολούνται και με θέματα που καθορίζουν το επίπεδο ζωής των ιθαγενών αυτής της χώρας;
θα ήθελα να ακούσω από ένα πολιτικό κόμμα κάποιους συγκεκριμένους μετρήσιμους στόχους για την υγεία, και όχι αφηρημένες μεταρρυθμίσεις – γενικόλογες διαρθρωτικές αλλαγές ή επιστημονικές αλλαγές στις τεχνολογίες παραγωγής υγείας.
-
Χρήσιμος διάλογος μεταξύ Ιατρών στις 13/02/2019 στην ομάδα ΓΕΝΙΚΟΙ / ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟΙ ΓΙΑΤΡΟΙ - Ελεύθερο Βήμα στο facebook:
- Στην Ελλάδα, υπάρχει κανένα Νοσοκομείο που να κάνει θρομβόλυση σε ΑΕΕ;
- Βεβαίως. Ξέρω σίγουρα το Γεννηματάς. Και αν δεν κάνω λάθος και το Αιγινήτειο και το Αττικό. Θα υποθέσω και άλλα.
- Έχει τυχει να κάνουν σε επιλεγμένα περιστατικά ακόμη και στο Γ.Ν.Καρδίτσας, όταν ημουν ειδικευόμενη εκεί.
-
Στο συνημμένο, Ελληνικά Κέντρα που προσφέρουν εξειδικευμένη αντιμετώπιση (θρομβόλυση) ισχαιμικών ΑΕΕ (στοιχεία 2018).
Υπάρχει πλέον δυνατότητα χορήγησης της θεραπείας (όχι ακόμα 24x7) στο Νοσοκομείο Βέροιας.
Αν υπάρχουν συνάδελφοι που ενδιαφέρονται, από τις γύρω περιοχές, μπορούν να επικοινωνήσουν στο stroke-veroia@outlook.com για περισσότερες πληροφορίες.
Γ. Γεωργακούδας
Νευρολόγος, Νοσοκομείο Βέροιας.
-
Μεταφέρω πράγματα που μου είπε στις 17/09/2019 φίλος μου Νευρολόγος που εργάζεται σε Ελληνικό Νοσοκομείο:
Τα εργαστηριακά που χρειάζεται ένας Νευρολόγος πριν ξεκινήσει θρομβόλυση σε ισχαιμικό ΑΕΕ είναι:
Μια Αξονική Εγκεφάλου ( χωρίς σκιαγραφικό ) + Ένα στικ Σακχάρου αίματος ( αφενός γιατί μια οξεία διαταραχή στο σάκχαρο αίματος μπορεί μερικές φορές να μιμηθεί ένα ΑΕΕ αφετέρου γιατί αν το σάκχαρο αίματος είναι > 400 αυξάνεται ο κίνδυνος για αιμορραγία ).
Το θεραπευτικό παράθυρο είναι έως τις 4,5 ώρες αλλά είναι σημαντικό να έχει κανείς αξιόπιστη μαρτυρία για το πότε ξεκίνησαν τα συμπτώματα.
Υπάρχουν και άλλα Ελληνικά Νοσοκομεία εκτός από αυτά που ανέφερε ο flone στις 16/09/2019 που κάνουν θρομβόλυση. Αυτά όμως που αναφέρονται στην χθεσινή ανάρτηση του flone είναι αυτά τα οποία υπάρχουν σε μία νευρολογική βάση δεδομένων με Νοσοκομεία που δεσμεύονται να αναφέρουν κάποια στατιστικά στοιχεία για τις θρομβολύσεις που κάνουν.
Στην Θεσσαλονίκη, πρακτικά όλα τα Νοσοκομεία κάνουν πλέον θρομβόλυση (ακόμα και αυτά που δεν υπάρχουν στην προαναφερόμενη βάση δεδομένων ).
Συχνά πάντως είναι πλεονέκτημα να βρεθεί ο ασθενής σε μικρό Νοσοκομείο που κάνει θρομβόλυση γιατί εκεί η Αξονική εγκεφάλου και το πόρισμά της συνήθως βγαίνουν πιο γρήγορα.
Οι ενδείξεις και οι κύριες αντενδείξεις χορήγησης θρομβολυτικής αγωγής:
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
Οξεία εγκατάσταση εστιακής νευρολογικής συνδρομής το πολύ 4.5 ώρες πριν από
την έναρξη χορήγησης της αγωγής.
Απουσία αιμορραγίας στη CT εγκεφάλου.
ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ (Ασθενής με ένα από τα παρακάτω δεν μπορεί να λάβει
θρομβολυτική αγωγή)
Αδυναμία να καθοριστεί αξιόπιστα ο χρόνος εγκατάστασης των συμπτωμάτων
Ασθενής που λαμβάνει νεότερα p.o. αντιπηκτικά (NOACs, Pradaxa/Xarelto/Eliquis)
Ασθενής που λαμβάνει «θεραπευτική» δόση ηπαρίνης
Ιστορικό ενδοκρανιακής αιμορραγίας
Γνωστό νεόπλασμα ΚΝΣ
Ιστορικό επέμβασης κρανίου ή σπονδυλικής στήλης
Αποδεδειγμένο πεπτικό έλκος το προηγούμενο τρίμηνο
Αιμορραγία πεπτικού ή ουροποιητικού τις 3 τελευταίες εβδομάδες
Κακοήθεια πεπτικού
Βαριά ηπατική νόσος
Έμφραγμα το προηγούμενο τρίμηνο
Εγκυμοσύνη
-
Ίσως να αξίζει να αναφερθεί εδώ το σουηδικό μοντέλο του rädda-hjärna-larm (σώσε εγκέφαλο alarm???)
Ο ασθενής ή οι συγγενείς τηλεφωνούν στο 112 με τα συμπτώματα, ασθενοφόρο φεύγει κομμάτια εντός 2 λεπτών. Αξιολογεί ασθενή με βάση συγκεκριμένο τεστ, αν είναι θετικός τον φορτώνει και πάει κομμάτια για νοσοκομείο, καθοδόν ενημερώνει για πιθανό RHL με κλήση σε νοσηλεύτρια της νευρολογικής ή αντίστοιχης κλινικής. Η νοσηλεύτρια απαντάει απευθείας θετικά/αρνητικά ή κατόπιν επικοινωνία για ιατρό (μερικά περιστατικά είναι ξεκάθαρα φουλ στα συμπτώματα και χωρίς αντένδειξη από το ιστορικό, όπως και αντιθέτως - πχ χρόνος από την έναρξη, αντιπηξία...).
Το ασθενοφόρο φτάνει νοσοκομείο και παρακάμπτει τα επείγοντα και σκάει μέσα στον αξονικό (έχει στείλει σήμα στην υπεύθυνη νοσηλεύτρια εφημερίας η οποία έχει ενημερώσει κλινική και αξονικό)
Στο αξονικό περιμένει
1)ιατρός της κλινικής με ίσως μία μικρή γνώση του ιστορικού τους ασθενούς αν έχει προλάβει να μπει στον ηλεκτρονικό φάκελο.
2)Νοσηλεύτρια της κλινικής με γνώση επί θρομβόλυσης, κουβαλώντας το φάρμακο, τις λίστες ενδείξεων, NIHSS και αντενδείξεων θρομβόλυσης.
Οι παλιοί έχουν κάνει το μισό NIHSS μέχρι να φορτωθεί ο ασθενής στο κρεββάτι του αξονικού. Βλέπουν όλοι μαζί το σκανάρισμα του αξονικού, σχεδόν πάντα ο ακτινολόγος σηκώνεται κι έρχεται στην οθόνη του τεχνολόγου. Ενδιαφέρει μόνο η ύπαρξη αίματος, δευτερευόντως αν υπάρχει τεράστιο έμφρακτο (malignant MCA infarction).
Επί της ακτινολογικής κλίνης γίνεται NIHSS, αν τα κριτήρια πληρούνται και δεν υπάρχουν αντενδείξεις δίδεται η πρώτη δόση την ώρα που ο ασθενής κάνει αξονική αγγειογραφία(ενδιαφέρει κυρίως τους επεμβατικούς αν υπάρχει κάτι που μπορεί να ... τραβηχτεί). Το περιστατικό μετά κατευθύνεται είτε στην κλινική ή σε νευρολογικό κέντρο.
-
20/06/2021
Κέντρο οξέων εγκεφαλικών επεισοδίων πρόκειται να δημιουργηθεί στο Πανεπιστημιακό νοσοκομείο της Λάρισας, το πρώτο του είδους στη χώρα μας, το οποίο θα λειτουργεί σε ανοιχτή γραμμή με τα νομαρχιακά νοσοκομεία της Θεσσαλίας και της Στερεάς Ελλάδας.
Πρόκειται για απόφαση του υπουργείου Υγείας η οποία ανακοινώθηκε μέσω του αναπληρωτή υπουργού Βασίλη Κοντοζαμάνη.
Σύμφωνα με όσα έγιναν γνωστά, πρόκειται για ειδική μονάδα η οποία δεν θα συγκεντρώνει στη Λάρισα όλα τα περιστατικά εγκεφαλικών. Για τις περιπτώσεις που απαιτείται θρομβόλυση θα λειτουργεί συντονιστικά με τα νομαρχιακά νοσοκομεία και θα λαμβάνει online τις απεικονίσεις των ασθενών παρέχοντας οδηγίες για την αντιμετώπισής τους.
Αντιθέτως, για τις βαρύτερες περιπτώσεις που απαιτείται θρομβοκτομή ο ασθενής θα μεταφέρεται άμεσα στις εγκαταστάσεις του Κέντρου στο Πανεπιστημιακό της Λάρισας για επέμβαση εντός τεσσάρων ωρών.
Ήδη έχει προκηρυχθεί θέση επίκουρου καθηγητή νευροακτινολόγου, ενώ θα προΐσταται συντονιστής διετούς θητείας.
Το Κέντρο οξέων Εγκεφαλικών Επεισοδίων, όπως θα ονομάζεται, είναι μια πολυδύναμη θεραπευτική μονάδα και ως εκ τούτου θα στελεχωθεί με γιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων.
Σύμφωνα με σχετική έκθεση του υπουργείου Υγείας, έχει αποδειχτεί ότι η θεραπεία του ασθενούς σε κέντρα του είδους είναι πιο αποτελεσματική, με λιγότερες τελικές βλάβες και μικρότερη νοσηλεία στο νοσοκομείο.
Αυτό έχει ως επακόλουθο τη μείωση του κόστους για το σύστημα Υγείας της χώρας.
Κώστας Τόλης kosmoslarissa.gr (με πληροφορίες από Δημήτρη Κατσανάκη Ελευθερία)
https://www.kosmoslarissa.gr/blog/eidiseis/eidiko-kentro-gia-egkefalika-sto-panepistimiako-tis-larisas?fbclid=IwAR3hmOxzSGSYBTYVgGZ-ehGC5zS5wtxl89omD1RNzuFd40jjjl0wjU2jxPU (https://www.kosmoslarissa.gr/blog/eidiseis/eidiko-kentro-gia-egkefalika-sto-panepistimiako-tis-larisas?fbclid=IwAR3hmOxzSGSYBTYVgGZ-ehGC5zS5wtxl89omD1RNzuFd40jjjl0wjU2jxPU)
-
Σε συζήτηση που είχα στις 21/06/2021 με συνάδελφο που είναι Επειγοντολόγος στην Θεσσαλονίκη, μου είπε ότι στην Θεσσαλονίκη στα τρία μεγάλα Παπανικολάου, Παπαγεωργίου και ΑΧΕΠΑ γίνονται θρομβολυσεις.
Επεμβατικα μόνο στο ΑΧΕΠΑ είναι ένας ακτινολόγος ο κ. Φοινίτσης.
Για το Ιπποκράτειο δεν ξέρει.
Από τα Νοσοκομεία της Θράκης, μέχρι και τις 23/06/2021 που ρώτησα φίλο Θρακιώτη Παθολόγο, θρομβολύσεις γίνονται μόνο στο νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης σε επιλεγμένα περιστατικά.
Σε συζήτηση που είχα στις 09/03/2022 με έναν Νευρολόγο που έχει πρόσφατα εργαστεί σε διάφορα Νοσοκομεία της Βορείου Ελλάδος, μου είπε ότι πλέον όλα τα Νοσοκομεία της Θεσσαλονίκης κάνουν θρομβόλυση, καθώς και το Νοσοκομείο της Αλεξανδρούπολης. Επίσης άρχισαν και στις Σέρρες. Το θεραπευτικό παράθυρο είναι έως τις 4,5 ώρες αλλά είναι σημαντικό να έχει κανείς αξιόπιστη μαρτυρία για το πότε ξεκίνησαν τα συμπτώματα.
-
13/01/2020
Στη συγκρότηση Ομάδας Εργασίας για τη μελέτη της οργάνωσης και διαχείρισης των θεμάτων που αφορούν τα Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια, προχώρησε το υπουργείο Υγείας. Σύμφωνα με την σχετική απόφαση, έργο της Ομάδας Εργασίας είναι η μελέτη της οργάνωσης και διαχείρισης των θεμάτων που αφορούν τα Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια, στο πλαίσιο του σχεδιασμού του Υπουργείου Υγείας για την αναδιοργάνωση των λειτουργιών του Εθνικού Συστήματος Υγείας και ειδικότερα των Νοσοκομείων.
Μέλη της Ομάδας Εργασίας για τη μελέτη της οργάνωσης και διαχείρισης των θεμάτων που αφορούν τα Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια, είναι:
1. ΤΣΙΒΓΟΥΛΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, Καθηγητής Νευρολογίας του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Β΄ Νευρολογική Κλινική, Π.Γ.Ν. «ΑΤΤΙΚΟΝ».
2. ΑΡΧΟΝΤΑΚΗΣ ΕΥΤΥΧΙΟΣ, Επεμβατικός Νευροακτινολόγος, Υπεύθυνος Μονάδας Επεμβατικής και Θεραπευτικής Νευροακτινολογίας, Γ.Ν.Α. «ΚΟΡΓΙΑΛΕΝΕΙΟΜΠΕΝΑΚΕΙΟ ΕΕΣ».
3. ΓΡΥΛΛΙΑ ΜΑΡΙΑ, Διευθύντρια Ε.Σ.Υ., Νευρολογική Κλινική, Γ.Ν.Α. «Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ».
4. ΚΙΑΜΙΛΗ ΑΡΓΥΡΩ, Διευθύντρια Ε.Σ.Υ., Νευρολογική Κλινική, Γ.Ν.Α. ΚΟΡΓΙΑΛΕΝΕΙΟΜΠΕΝΑΚΕΙΟ ΕΕΣ».
5. ΒΑΔΙΚΟΛΙΑΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ, Καθηγητής Νευρολογίας Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης, Νευρολογική Κλινική Π.Γ.Ν. Αλεξανδρούπολης.
6. ΜΗΤΣΙΑΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ, Καθηγητής Νευρολογίας Πανεπιστημίου Κρήτης, Νευρολογική Κλινική Π.Γ.Ν. Ηρακλείου.
7. ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΣΩΤΗΡΙΟΣ, Καθηγητής Νευρολογίας Πανεπιστημίου Ιωαννίνων, Νευρολογική Κλινική Π.Γ.Ν. Ιωαννίνων.
8. ΕΛΛΟΥΛ ΙΩΑΝΝΗΣ, Αναπληρωτής Καθηγητής Νευρολογίας – Αγγειακών Εγκεφαλικών Παθήσεων, Πανεπιστημίου Πατρών, Νευρολογική Κλινική, Π.Γ.Ν. Πατρών.
9. ΚΑΡΑΠΑΝΑΓΙΩΤΙΔΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ, Επίκουρος Καθηγητής Νευρολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, Νευρολογική Κλινική, Π.Γ.Ν. Θεσσαλονίκης «ΑΧΕΠΑ».
10. ΜΑΤΑΝΤΖΗΣ ΜΙΧΑΗΛ, Επίκουρος Καθηγητής Επεμβατικής Νευροακτινολογίας Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης, Εργαστήριο Ακτινολογίας Π.Γ.Ν. Αλεξανδρούπολης.
11. ΦΟΙΝΙΤΣΗΣ ΣΤΕΦΑΝΟΣ, Επίκουρος Καθηγητής Ακτινοδιαγνωστικής Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, Εργαστήριο Ακτινολογίας, Π.Γ.Ν. Θεσσαλονίκης «ΑΧΕΠΑ».
12. ΖΑΜΠΑΚΗΣ ΠΕΤΡΟΣ, Επίκουρος Καθηγητής Ακτινολογίας – Επεμβατικής Νευροακτινολογίας, Πανεπιστημίου Πατρών, Εργαστήριο Ακτινολογίας, Π.Γ.Ν. Πατρών.
13. ΠΥΡΡΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ, Συντονιστής Διευθυντής, Διευθυντής Ιατρικών Υπηρεσιών Εθνικού Κέντρου Άμεσης Βοήθειας.
14. ΦΟΥΝΤΑΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ, Καθηγητής Νευροχειρουργικής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας, Νευροχειρουργική Κλινική Π.Γ.Ν. Λάρισας.
15. ΚΟΡΟΜΠΟΚΗ ΕΛΕΝΗ, Επιμελήτρια Β΄ Παθολογίας, Θεραπευτική Κλινική ΕΚΠΑ, Γ.Ν. «ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ».
16. ΚΑΤΣΙΚΑΡΟΥ ΣΤΑΥΡΟΥΛΑ, Προϊσταμένη της Διεύθυνσης Οργάνωσης και Λειτουργίας Νοσηλευτικών Μονάδων και Εποπτευόμενων Φορέων του Υπουργείου Υγείας.
https://www.healthview.gr/78448/sygkrotithike-omada-gia-ti-diacheirisi-ton-aggeiakon-egkefalikon-epeisodion/?fbclid=IwAR21Es8I6Isyhc3MMLMoHAbIhHQUzNfq32qW5L7pXPVsMwlJefGiz2EbqTY (https://www.healthview.gr/78448/sygkrotithike-omada-gia-ti-diacheirisi-ton-aggeiakon-egkefalikon-epeisodion/?fbclid=IwAR21Es8I6Isyhc3MMLMoHAbIhHQUzNfq32qW5L7pXPVsMwlJefGiz2EbqTY)