To continue or discontinue aspirin in the perioperative period.

[Argirios Argiriou]

British Journal of Anesthesia. Volume 104, Issue 3  p. 305-312.

Aspirin: To Continue or Discontinue in the Perioperative Period.

A randomized, controlled clinical trial.

Anna Oscarsson Tibblin, Anil Gupta, Mats Fredrikson, Johannes Järhult, Matti Nyström, Eva Pettersson, Bijan Darvish, Helena Krook, Eva Swahn and Christina Eintrei.

Division of Anaesthesiology and
2Division of Cardiology, Department of Medical and Health Sciences, Linköping University, Linkoping, Sweden.
3Division of Occupational and Environmental Medicine, Department of Clinical and Experimental Medicine, University Hospital, Linkoping, Sweden.
4Department of Surgery, Ryhov Hospital, Jönköping, Sweden.
5Department of Anaesthesia and Intensive Care University Hospital, Örebro, Sweden.
6Department of Anaesthesia and Intensive Care, Vrinnevi Hospital, Norrköping, Sweden



.........
...................
Conclusions: In high-risk patients undergoing non-cardiac surgery, perioperative aspirin reduced the risk of MACE ( Major adverse cardiac events ) without increasing bleeding complications. However, the study was not powered to evaluate bleeding complications.
 

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[Ορθοπαιδικός]

Όταν υπάρχει συγκεκριμένος λόγος για τη λήψη ασπιρίνης (και όχι επειδή το πάιρνει και ο γείτονας) κάθε υπεύθυνος χειρουργός (ή ...ορθοπαιδικός) χορηγεί άλλο αντιπηκτικό σε αντικατάσταση για λίγες ημέρες (συνήθως ηπαρίνη ΧΜΒ ή και κλασική ηπαρίνη-αντικατάσταση σε βαρφαρίνη). Τώρα γιατί στη μελέτη άφησαν τους ασθενείς ακάλυπτους αδυνατώ να το εξηγήσω....

[Zachariadis]

Συχνά έρχονται ασθενείς στο ιατρείο μου,που έχουν προγραμματισμένη επέμβαση εξαγωγής δοντιού
και βρίσκονται υπο αντιαιμοπεταλιακή ή αντιπηκτική αγωγή.Μετά απο προτροπή του οδοντιάτρου τους
μου ζητούν την προσωρινή διακοπή της αγωγής και εν ανάγκη την υποκατάσταση της με ηπαρίνη ΜΜΒ.
Ωστόσο αυτή η συνήθης πρακτική δεν τεκμηριώνεται ούτε βιβλιογραφικά ούτε  βάση μελετών.

Τους δίνω λοιπών εκτυπωμένο όλο το παρακάτω pdf για να το δώσουν στον συνάδελφο με τα σέβη μου:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[Ορθοπαιδικός]

προσωρινή διακοπή της αγωγής και εν ανάγκη την υποκατάσταση της με ηπαρίνη ΜΜΒ.
Ωστόσο αυτή η συνήθης πρακτική δεν τεκμηριώνεται ούτε βιβλιογραφικά ούτε  βάση μελετών.
Τους δίνω λοιπών εκτυπωμένο όλο το παρακάτω pdf για να το δώσουν στον συνάδελφο με τα σέβη μου:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Να ρωτήσω, επειδή τη νοσοκομειακή πρακτική την παίρνουμε συχνά ως δεδομένο και δεν το ψάχνουμε παραπέρα, η αλλαγή σε ΗΧΜΒ για τις ορθοπαιδικές και χειρουργικές επεμβάσεις, επίσης δεν τεκμηριώνεται; (Το άνω link αφορά οδοντιάτρους... σε εμάς με διατομή μεγάλων μυϊκών ομάδων η  αιμόσταση είναι δύσκολη). Και, αν τεκμηριώνεται, ποιος ο λόγος του άνω άρθρου; (Aspirin: To Continue or Discontinue in the Perioperative Period)

[Zachariadis]

Να ρωτήσω, επειδή τη νοσοκομειακή πρακτική την παίρνουμε συχνά ως δεδομένο και δεν το ψάχνουμε παραπέρα, η αλλαγή σε ΗΧΜΒ για τις ορθοπαιδικές και χειρουργικές επεμβάσεις, επίσης δεν τεκμηριώνεται; (Το άνω link αφορά οδοντιάτρους... σε εμάς με διατομή μεγάλων μυϊκών ομάδων η  αιμόσταση είναι δύσκολη). Και, αν τεκμηριώνεται, ποιος ο λόγος του άνω άρθρου; (Aspirin: To Continue or Discontinue in the Perioperative Period)

Η απάντηση στο καλό και εύλογο ερώτημα σου δεν είναι εύκολη και απλή.
Υπάρχει δυστηχώς απουσία ειδικών κλινικών μελετών που να εξετάζουν το θέμα και τα περισσότερα δεδομένα
είναι ενδείξεις στα πλαίσια μεταναλύσεων παρεμφερών μελετών.
Έτσι λοιπόν όταν ασθενής που λαμβάνει αντιαιμοπεταλιακή αγωγή πρέπει να υποβληθεί σε χειρουργική ή ενδοσκοπική
επέμβαση η απόφαση για την διακοπή ή όχι της αγωγής θα πρέπει να κρίνεται εξατομικευμένα.
Πρέπει να εκτιμηθεί ο κίνδυνος αιμορραγίας που σχετίζεται με το είδος της επέμβασης και την επάρκεια του πηκτικού μηχανισμού
του αρρώστου και φυσικά ο κίνδυνος οξέως ισχαιμικού καρδιαγγειακού επεισοδίου περιεγχειρητικά.
Γενικά,ελάσσωνες χειρουργικές επεμβάσεις ή διαγνωστικοί χειρισμοί ( π.χ εξαγωγή δοντιών,επέμβαση καταρράκτη,σιγμοειδοσκόπηση )
δεν δικαιολογούν την διακοπή της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής.
Αντίθετα μείζωνες επεμβάσεις σε μεγάλα αγγειακά στελέχη (επεμβάσεις στην αορτή-μεγάλα αγγεία) αλλά και επεμβάσεις ενδιάμεσου
κινδύνου όπως είναι π.χ  οι ορθοπεδικές ,κυρίως αρθροπλαστικές,εγχειρήσεις κοιλίας,γυναικολογικές ,ουρολογικές  κλπ θα πρέπει να γίνεται προσωρινή
διακοπή της αγωγής και η χρήση κλασσικής ηπαρίνης ή καλύτερα ηπαρίνης ΜΜΒ κατα την περιεγχειρητική περίοδο με την δυνατόν
συντομότερη επανέναρξη της απο του στόματος αγωγή.
Να σημειώσω ότι μεγάλη σημασία έχει και ο λόγος που κάποιος λαμβάνει αντιαιμοπεταλιακή αγωγή.Δηλαδή ο κίνδυνος ισχαιμικού-θρομβωτικού
συμβάντος είναι πολύ διαφορετικός σε ασθενή που λαμβάνει ασπιρινούλα στα πλαίσια πρωτογενούς πρόληψης και σε εκείνων που
βρίσκεται σε διπλή αγωγή μετά απο πρόσφατη αγγειοπλαστική με DES...

Γενικά είναι μεγάλο θέμα,με πολλές πτυχές που πρέπει να συνεκτιμηθούν.Μπορεί στα νοσοκομεία ,τόσα τα δικά μας ,αλλά
και σε εκείνα  του εξωτερικού η προεγχειρητική καρδιολογική εκτίμηση των ασθενών να είναι λίγο μπούσουλας
αλλά φαίνεται πώς μια τέτοια τακτική τελικά υποκρύπτει σοβαρούς κινδύνους.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[Ορθοπαιδικός]

Ευχαριστώ πολύ για την απάντηση. Είδα το σχετικό link στο τέλος και διαπίστωσα ότι δεν υπάρχουν όντως σαφείς οδηγίες. Μάλιστα η πρακτική της αντικατάστασης με ηπαρίνες, αν κατάλαβα καλά δεν χρησιμοποιείται ευρέως (αντίθετα γίνεται διακοπή, και όποιος αντέξει... όπως και στο αρχικό άρθρο του παρόντος θέματος, που μου κίνησε και την περιέργεια).
  Γιατί όμως δεν χρησιμοποιούν ευρέως την ηπαρίνη (ή τις ΜΜΒ - όπως κάνουμε στην Ελλάδα); δεν είναι αποτελεσματικές ή είναι ακριβές;

[Zachariadis]

Ευχαριστώ πολύ για την απάντηση. Είδα το σχετικό link στο τέλος και διαπίστωσα ότι δεν υπάρχουν όντως σαφείς οδηγίες. Μάλιστα η πρακτική της αντικατάστασης με ηπαρίνες, αν κατάλαβα καλά δεν χρησιμοποιείται ευρέως (αντίθετα γίνεται διακοπή, και όποιος αντέξει... όπως και στο αρχικό άρθρο του παρόντος θέματος, που μου κίνησε και την περιέργεια).
  Γιατί όμως δεν χρησιμοποιούν ευρέως την ηπαρίνη (ή τις ΜΜΒ - όπως κάνουμε στην Ελλάδα); δεν είναι αποτελεσματικές ή είναι ακριβές;

Η κλασσική ηπαρίνη ή οι ηπαρίνες ΜΜΒ μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως «αγωγή γέφυρας» της απο του στόματος αντιπηκτικής αγωγής
(ανταγωνιστών βιτ Κ -Sintrom).Η δράση τους είναι διαφορετική απο αυτή των αντιαιμοπεταλιακών που αναστέλουν την προσκόλληση
των αιμοπεταλίων για την δημιουργία του αρχικού θρόμβου.
Αντιλαμβάνομαι πως ως χειρουργός -Ορθοπεδικός αναζητάς πιό σαφή δεδομένα και οδηγίες για την καλύτερη περιεγχειρητική αντιμετώπιση
ασθενών που είτε λαμβάνουν αντιπηκτικά είτε αντιαιμοπεταλιακά.
Το παρακάτω αναλυτικό άρθρο μάλλον θα σου δώσει μια τέτοια εικόνα -πρακτική εφαρμογή καθώς και τον evidence based βαθμό τους.
Πιστεύω και εύχομαι να είναι αυτό ακριβώς που ζητάς
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

*μπορεί το link να σου εμφανίσει μια διαφήμιση.Πάτα το μικρό «skip the Ad» για να δείς το άρθρο.
 

[Argirios Argiriou]

Θεώνη Κανελλοπούλου
Αιματολόγος
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Εξαγωγή δοντιού σε ασθενείς που λαμβάνουν Sintrom.

Γενικά θεωρείται ασφαλής η εξαγωγή δοντιού εφόσον το INR είναι εντός
θεραπευτικών ορίων (2-3.5) και ο βαθμός δυσκολίας εξαγωγής είναι μικρός.
Απαραίτητη είναι η εφαρμογή τοπικών μέτρων αιμόστασης.
Παρόλα αυτά, ειδικά όταν η εξαγωγή γίνεται σε συνθήκες ιδιωτικού
ιατρείου για μεγαλύτερη ασφάλεια προτιμάται η αντιπηκτική αγωγή την ημέρα
της επέμβασης να διατηρείται σε επίπεδα με INR<2.
Γενικές οδηγίες που έχουν ως αποτέλεσμα μείωση κινδύνου αιμορραγίας
είναι οι παρακάτω:
Μέτρηση INR την προηγούμενη ημέρα της εξαγωγής:
Εάν INR>3.5 αναβολή έως το INR να είναι εντός θεραπευτικών ορίων
Εάν ΙΝR>2 τότε οδηγία για γεύμα με άφθονα λαχανικά πλούσια σε
βιταμίνη Κ (πχ. Σπανάκι, Μαρούλι) ή παράλειψη της δόσης Sintrom
Εάν INR<2 κατά προτίμηση εξαγωγή την ίδια ημέρα της εξέτασης ή λήψη
μικρής δόσης Sintrom για τον κίνδυνο θρομβώσεων από την ήδη υπάρχουσα
υποθεραπευτική δόση
Εφαρμογή τοπικών αιμοστατικων μέτρων και εφόσον δεν υπάρχει αιμορραγία
επανέναρξη Sintrom 4-6 ώρες μετά την επέμβαση
Σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο εκδήλωσης θρομβοεμβολικής νόσου (πχ.
αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, επαναλαμβανόμενες θρομβώσεις παρά την
αντιπηκτική αγωγή, μεταλλική βαλβίδα μιτροειδούς) ή όταν η εξαγωγή αφορά
έγκλειστο δόντι ή είναι μεγάλης δυσκολίας τότε η καλύτερη προσέγγιση είναι
διακοπή Sintrom δύο ημέρες πριν και έναρξη ηπαρίνης χαμηλού μοριακού
βάρους. Η ηπαρίνη θα συνεχιστεί και τις επόμενες ημέρες της εξαγωγής,
παράλληλα με Sintrom, ώστε να επιτευχθούν και πάλι θεραπευτικά όρια INR.


Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος