ΠΦΥ -Εκπαίδευση > Συζητήσεις πάνω σε ιατρικά θέματα

Κολπική Μαρμαρυγή: Kill the killer

(1/3) > >>

flone:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή ΕίσοδοςBMJ, 29.01.2005,

Recent developments in atrial fibrillation:
Determine thromboembolic risk. (see figure number 3)
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

--- Τέλος παράθεσης ---

Από το παραπάνω paper:

Warfarin remains underprescribed in clinical practice. A review of more than 20 studies of patients with atrial fibrillation showed that only 15-44% of eligible patients were actually prescribed warfarin.

Δυστυχώς είναι ένα παγκόσμιο φαινόμενο.

Ένα μεγάλο πρόβλημα της σύγχρονης ιατρικής, όπως την εφαρμόζουμε στην πράξη, είναι ο κατατεμαχισμός του ανθρώπου (ασθενούς ή μη) σε συστήματα και ειδικότητες.

Είμαι νευρολόγος, αντιμετωπίζω το stroke και δεν με ενδιαφέρει αν έχετε και βουλωμένα στεφανιαία, πρόβλημά σας, να πάτε στον καρδιολόγο σας. Ούτε με νοιάζει αν κάνετε επεισόδια ΚΜ, ή αν έχετε ένα θηλώδες ινοελάστωμα στη βαλβίδα, δικιά μου δουλειά είναι να το βρω; Το γράφει στο βιβλιάριό σας ότι είχατε ΚΜ; Χμ, στον καρδιολόγο, στον καρδιολόγο…

Είμαι καρδιολόγος, τι μου λέτε εμένα που το αριστερό σας χέρι ‘μούδιασε’ για δέκα λεπτά. Έμφραγμα δεν έχετε, πίεση δεν έχετε, να πάτε στο νευρολόγο. Κι αυτός ο νευρολόγος, τι ζητάει Holter και διοισοφάγεια, θα μας μάθει και τη δουλειά μας;

Κάπου στα πήγαινε-έλα χάνεται η μπάλα και βουλώνει η μέση εγκεφαλική. Τώρα τελευταία είχαμε ένα ματς με τους καρδιολόγους, όταν είπα να πάνε όλοι οι ειδικευόμενοι και αγροτικοί της καρδιολογικής να δούνε μια κυρία με ημιπληγία, που δεν την είχανε βάλει (οι ειδικοί) αντιπηκτικά (είχε ΚΜ). Άλλο να μιλάς για ‘εγκεφαλικά’ και άλλο να βλέπεις την ημιπληγία (προφανώς και άλλο να την έχεις…).

Θυμάμαι αυτό που είπε ένας καθηγητής μου όταν έκανα ειδικότητα: ‘μακάρι να είχαμε για τα stroke τόσες μελέτες όσες έχουμε για την ΚΜ’. Έχω δει αναρίθμητες ημιπληγίες σε ασθενείς που είχαν απόλυτη ένδειξη για αντιπηκτικά. Και η όλη ιστορία είναι αυτό το πινακάκι που υπάρχει και στο παραπάνω άρθρο. That simple…

Από την εμπειρία:

- Υπάρχει ένας μύθος, ότι όσο μεγαλύτερη η ηλικία τόσο λιγότερο σκεφτόμαστε τα αντιπηκτικά
- Δεν βασιζόμαστε στο ότι ο ασθενής παρακολουθείται από καρδιολόγο. Ψάχνουμε καλά στο ιστορικό για τα risk factors. Αν χρειαστεί παραπάνω έλεγχος, τον ζητάμε εμείς. Αν καταλήξουμε ότι πρέπει να πάρει αντιπηκτικά, τα βάζουμε εμείς, είτε είμαστε νευρολόγοι είτε ουρολόγοι είτε αγροτικοί (εφόσον γνωρίζουμε καλά αντενδείξεις, προφυλάξεις, ρύθμιση κλπ).
- Η κλοπιδογρέλη ΔΕΝ έχει ένδειξη για ΚΜ
- Απαιτείται λεπτομερής ενημέρωση του ασθενούς (για τα οφέλη, τις προφυλάξεις και τους πιθανούς κινδύνους).
- Λέμε τρεις φορές την ημέρα ‘Η ΚΜ είναι δολοφόνος’.

Για τον φονιά αυτό υπάρχουν evidence-based όπλα και πρέπει να τα χρησιμοποιούμε.

Κάπου πρέπει να έχω κάποια papers του 2008, θα τα ψάξω και θα τα ανεβάσω στο θέμα ‘Practice Guidelines’.

Αδαμάντιος Σκούφαλος:
Ένα σοβαρό δίλημμα είναι οι περιπτώσεις που για διάφορους λόγους (επίπεδο κατανόησης και συνεργασίας ασθενούς και οικογενειακού περιβάλλοντος γενικότερα, απομακρυσμένος ή/και απομονωμένος τόπος διαμονής κλπ) υπάρχουν σοβαρές αμφιβολίες για σωστή λήψη της αντιπηκτικής αγωγής και του σωστού ελέγχου του INR.
Σ’ αυτές τις περιπτώσεις πολύ συχνά μένουμε στο Plavix/Iscover ή/και Salospir.
Θα ήθελα την άποψη σας γι’ αυτές τις περιπτώσεις.
Ευχαριστώ.

flone:
Τα αντιπηκτικά προφανώς έχουν και τις αντενδείξεις τους.
Π.χ. -μεταξύ άλλων- ένας ασθενής με κίνδυνο πτώσης (διαβητικός με πολυνευροπάθεια και, εξαιτίας αυτής, αστάθεια λόγω ελαττωμένης κιναισθησίας, ασθενής με εξωπυραμιδικό σύνδρομο και διαταραχή βάδισης κλπ κλπ) δεν μπορεί να πάρει αντιπηκτικά. Ομοίως, ένας ασθενής που α) είναι ηλικιωμένος σε απομακρυσμένο τόπο και δεν υποστηρίζεται από στενό συγγενή
β) έχει εμφανώς κακή συνεργασία με τους γιατρούς και είναι γνωστό ότι δεν συμμορφώνεται με τις οδηγίες
γ) υποψιαζόμαστε ότι εμφανίζει αρχόμενη γνωστική έκπτωση και πάλι είναι μόνος στο σπίτι
δ) ....μπορείτε να προσθέσετε και άλλες παρόμοιες περιπτώσεις
ΔΕΝ μπορεί να πάρει αντιπηκτικά.
Αυτά είναι αντενδείξεις, αλλά η ηλικία από μόνη της δεν είναι. Το αντίθετο μάλιστα.
Να προσθέσω ότι ηλικιωμένοι πολυαγγειακοί ή ασθενείς που εμφανίζουν στην αξονική αυτό που λένε οι ακτινολόγοι 'ισχαιμική λευοεγκεφαλοπάθεια' ή 'λευκοαραίωση' (δηλ. 'μαυρίζει' η λευκή ουσία στο φιλμ) είναι καλό, αν παίρνουν αντιπηκτικά, να έχουν INR 2.0-2.5 αντί για το γενικό 2-3, γιατί ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μεγαλύτερος. Αν δεν έχουμε αξονική, το υποθέτουμε από το ιστορικό και τους γνωστούς παράγοντες αγγειακού κινδύνου.
Να θυμηθούμε πάλι: η κλοπιδογρέλη (Plavix, Iscover) δεν έχει ένδειξη για ΚΜ.-
Ο συνδυασμός με ασπιρίνη επίσης δεν ενδείκνυται.
Αν δεν μπορεί να πάρει αντιπηκτικά, ασπιρίνη 300-325 mg (νομίζω ότι τελευταία λένε και για μικρότερες δόσεις, αλλά θέλω να το τσεκάρω ή αν γνωρίζει κανείς κάτι επίσημο παρακαλούμε να μας πει)

πρώτη & καλύτερη:
Παρακάτω είναι οι οδηγίες των AHA/ACC/ESC για την κολπική μαρμαρυγή 2006. Αντιγράφω:

Aspirin, 81–325 mg daily, is recommended as an alternative to vitamin K antagonists in low-risk patients or in those with contraindications to oral anticoagulation. (Level of Evidence: A)

In patients 75 y of age and older at increased risk of bleeding but without frank contraindications to oral anticoagulant therapy, and in other patients with moderate risk factors for thromboembolism who are unable to safely tolerate anticoagulation at the standard intensity of INR 2.0 to 3.0, a lower INR target of 2.0 (range 1.6 to 2.5) may be considered for primary prevention of ischemic stroke and systemic embolism. (Level of Evidence: C)

Following percutaneous coronary intervention or revascularization surgery in patients with AF, low-dose aspirin (less than 100 mg per d) and/or clopidogrel (75 mg per d) may be given concurrently with anticoagulation to prevent myocardial ischemic events, but these strategies have not been thoroughly evaluated and are associated with an increased risk of bleeding. (Level of Evidence: C)

flone:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος
Following percutaneous coronary intervention or revascularization surgery in patients with AF, low-dose aspirin (less than 100 mg per d) and/or clopidogrel (75 mg per d) may be given concurrently with anticoagulation to prevent myocardial ischemic events, but these strategies have not been thoroughly evaluated and are associated with an increased risk of bleeding. (Level of Evidence: C)

--- Τέλος παράθεσης ---

Ευχαριστώ, νομίζω ότι αυτό έψαχνα.

Για την τελευταία παράγραφο, είναι σαφές ότι η ασπιρίνη+/-κλοπιδογρέλη μπαίνουνε με άλλη ένδειξη και όχι την ΚΜ. Νομίζω ότι οι καρδιολόγοι βάζουνε διπλή αντιαιμοπεταλιακή μετά από stent (έτσι είναι?) και ξέρω ότι οι Α/Χ συστήνουν διπλή για 6 μήνες μετά stent καρωτίδας.

Πλοήγηση

[0] Λίστα μηνυμάτων

[#] Επόμενη σελίδα