Διαγνώσεις για τις οποίες ισχύει το παρακάτω πρωτόκολλο: Κεντρική θρόμβωση των κάτω άκρων, Περιφερική θρόμβωση των κάτω άκρων, θρόμβωση των φλεβών του βραχίονα.
Πώς γίνεται η διάγνωση:
Η κλινική διάγνωση είναι συχνά δύσκολη γιατί μπορεί να μην υπάρχουν τυπικά σημεία θρόμβωσης ενώ μπορεί να υφίστανται άλλες καταστάσεις οι οποίες να μιμούνται θρόμβωση όπως π.χ. ρήξη μυός, θρομβοφλεβίτιδα, τραύμα κ.τ.λ.
Για την κλινική αξιολόγηση, μπορεί κανείς να βοηθηθεί από ειδικό πίνακα που μας βοηθά να βαθμολογήσουμε την πιθανότητα να έχει ο Ασθενής Εν τω Βάθει Φλεβική Θρόμβωση.
Μπορεί να βρει κανείς στο διαδίκτυο διάφορους τέτοιους πίνακες, οι οποίοι καταλήγουν σε παρόμοια συμπεράσματα αν και δεν είναι ακριβώς οι ίδιοι (7), ( 8 ).
Το D-dimer δεν χρειάζεται να το παίρνουμε πάντα για την διάγνωση της θρόμβωσης. Μπορεί όμως να το χρησιμοποιήσει κανείς σε Ασθενείς μέχρι και 70 ετών που δεν έχουν εισαχθεί στο νοσοκομείο αν η πιθανότητα για φλεβική θρόμβωση είναι χαμηλή. Τότε ένα αρνητικό D-dimer μαζί με χαμηλή κλινική πιθανότητα θρόμβωσης μας αποθαρρύνουν να θέσουμε την διάγνωση θρόμβωση στον μηρό και δε χρειάζεται να κάνουμε τίποτε περισσότερο με τον Ασθενή μας ούτε και να του δώσουμε φάρμακα. Για περισσότερο περιφερικές θρομβώσεις δεν μπορούμε να το εμπιστευόμαστε (το D-dimer) ιδιαίτερα. Σε περίπτωση χαμηλής κλινικής πιθανότητας θρόμβωσης με θετικό D-dimer κάνουμε υπέρηχο και αν αυτός είναι αρνητικός δεν χρειάζεται να δώσουμε τίποτε στον Ασθενή.
Αν όμως υπάρχει υψηλή ή μέτρια κλινική πιθανότητα για φλεβική θρόμβωση δεν πρέπει να παίρνουμε το D-dimer γιατί το εργαστηριακό αυτό δεν είναι ενδεικτικό μόνο αυτής της πάθησης (είναι unspecific).
Στις 27/02/2010 ρώτησα δύο Μικροβιολόγους εδώ στην Καβάλα πόσο κοστίζει ένα D-dimer. Ο ένας μου είπε ότι κοστίζει 25 ευρώ και άλλος περίπου 30 ευρώ. Το αποτέλεσμα του D-dimer παίρνει περίπου 2 εικοσιτετράωρα για να βγεί από ένα ιδιωτικό μικροβιολογικό γραφείο. Επειδή τα Ελληνικά Ασφαλιστικά Ταμεία δεν καλύπτουν την εξέταση D-Dimer, συχνά οι Μικροβιολόγοι ζητούν από τον κλινικό Ιατρό να γράψει κάποιες άσχετες εξετάσεις που να κοστίζουν περίπου όσο και το D-dimer…
Υποψία θρόμβωσης σε ασθενείς μέχρι και 4 εβδομάδες μετά από Χειρουργική ή Ορθοπεδική επέμβαση διευθετούνται αρχικά από τον εφημερεύοντα Χειρουργό ή Ορθοπεδικό όπως έχει ήδη συμφωνηθεί.
Σε υποψία θρόμβωσης πάντως για τους υπόλοιπους ασθενείς, που δεν αναλαμβάνουν οι Χειρουργοί ή Ορθοπεδικοί, γράφουνε (οι Γιατροί της Πρωτοβάθμιας) παραπεμπτικό για υπέρηχο (duplex) ή φλεβογραφία (ανάλογα με το τι θα επιλέξει ο Ακτινολόγος) του κάτω άκρου, και αφού γίνει αυτή η ακτινολογική εξέταση πηγαίνει ο Ασθενής από τον ακτινολόγο στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (Τ.Ε.Π.). (Η φλεβογραφία βέβαια τα τελευταία χρόνια τείνει να εκλείψει σαν προτεινόμενη μέθοδος εξέτασης. Το μειονέκτημα βέβαια του υπέρηχου, που παρόλα αυτά χρησιμοποιείται σχεδόν πάντα, είναι ότι τα ευρήματα του εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τις ικανότητες του ακτινολόγου όπως άλλωστε και κάθε άλλη εξέταση με υπέρηχο. Μερικές φορές σαν εναλλακτική λύση στον υπέρηχο και την φλεβογραφία μπορεί να έχουμε την Μαγνητική Τομογραφία). Το απόγευμα μετά τις πέντε όταν δεν υπάρχει ακτινολόγος διαθέσιμος για τέτοιες εξετάσεις, δίνεται (όταν υπάρχει μέτρια ή σοβαρή υποψία θρόμβωσης), ακόμη και χωρίς ακτινολογική εκτίμηση, μια πρώτη δόση της ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους Innohep και η συνηθισμένη δόση είναι 175 μονάδες ανά κιλό σε μία δόση. Αν το Innohep δοθεί μεταξύ τις 8 και τις 12 η ώρα το βράδυ τότε ελαττώνουμε την δόση σε 90 μονάδες ανά κιλό. Τότε την επόμενη μέρα το πρωί που έρχονται όλοι οι ακτινολόγοι στην δουλειά γίνεται και ο υπέρηχος. (Στο Νοσοκομείο του Linkoping πάντως πριν την ώρα 16.00 δίνουν 175 IU/κιλό, μεταξύ 16.00 και 24.00 δίνουν 135 IU/κιλό και μεταξύ 24.00 και 08.00 δίνουν 90 IU/κιλό, έτσι ώστε το πρωί αν τα αποτελέσματα του υπερήχου δείξουν ότι πρέπει να συνεχιστεί το Innohep, να μπορούν δώσουν ολόκληρη δόση Innohep). Το Innohep προσπαθούν γενικά να το δίνουν το πρωί ενώ τη Βαρφαρίνη το βράδυ. Ο λόγος που δίνουν την Βαρφαρίνη το βράδυ είναι ότι όταν ο Ασθενής θα γυρίσει στο σπίτι του και θα δίνει πολυκλινικά αίμα τα πρωινά για μέτρηση του INR τότε μέσα σε λίγες ώρες βγαίνουν τα αποτελέσματα του INR και ο Ιατρός μπορεί να παίρνει τηλέφωνο τον Ασθενή μεσημέρι και να του λέει την νέα δοσολογία της Βαρφαρίνης που θα αρχίζει από το βράδυ της ίδιας ημέρας. Βέβαια την θεραπεία με Βαρφαρίνη την ξεκινάμε μόνο εφόσον έχουμε σιγουρέψει την διάγνωση και με τον υπέρηχο, ο οποίος μερικές φορές όπως εξήγησα, γίνεται λίγες ώρες αργότερα από την έναρξη της θεραπείας με Innohep. Σε περίπτωση που υπάρχει υψηλή ή μέτρια πιθανότητα για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση από το γόνατο και πάνω αλλά ο υπέρηχος είναι αρνητικός θεωρείται ότι δεν μπορεί να είναι θρόμβωση γιατί τα αποτελέσματα του υπέρηχου τότε είναι πολύ σίγουρα και δεν δίνουμε φάρμακα στον Ασθενή. Αν πρόκειται για κάτω από το γόνατο και ο υπέρηχος είναι αρνητικός τότε λέμε στον Ασθενή να αναπαυθεί για δύο 24ωρα με το πόδι ψηλά, δηλαδή το πόδι κατά κύριο λόγο πάνω σε καρέκλα ή σε τραπέζι, και να παίρνει Tabl. Lasix 40 mg x1 και μετά από 2 ημέρες ξανακάνουμε τον υπέρηχο.
Σε περίπτωση που πρόκειται για έγκυο ή για γυναίκα που παίρνει αντισυλληπτικά και έχει πρησμένο το ένα πόδι χωρίς να βρίσκουμε τίποτε στον υπέρηχο του κάτω άκρου τότε μπορεί να πρόκειται για θρόμβωση κάποιας φλέβας μέσα στην λεκάνη και τότε χρειάζεται αξονική τομογραφία της λεκάνης για να το ανακαλύψουμε ).
Οι εργαστηριακές εξετάσεις που παραγγέλουμε είναι: Γενική αίματος, PK σύμφωνα με INR, APTT και Κρεατινίνη ορού.
Σε περιπτώσεις κληρονομικότητος για θρομβώσεις και/ή έλλειψης παραγόντων που να εξηγούν την θρόμβωση, σε νέους ασθενείς κάτω της ηλικίας των 50 ετών παίρνουμε και άλλα εργαστηριακά που είναι απαραίτητα για να δούμε μήπως υπάρχει κάποια θρομβοφιλική ασθένεια. Στο Linkoping παίρνουν τότε εξετάσεις για APC Resistance, Αντιθρομβίνη, Αντικαρδιολιπινικά αντισώματα, Αντισώματα Λύκου (Lupus), Πρωτείνη C, ελεύθερη Πρωτείνη S, Μετάλλαξη Προθρομβίνης και αυτές όλες οι εξετάσεις σύμφωνα με τον συνάδελφο κ. Κεχαγιά κοστίζουν στην Σουηδία τον Μάρτιο του 2010 περίπου 2000 Σουηδικές κορώνες = 200 ευρώ. Στην Ελλάδα μάλλον κοστίζουν περισσότερο γιατί έναν ιδιώτη Μικροβιολόγο που ρώτησα μου είπε ότι μόνο η εξέταση για μετάλλαξη Προθρομβίνης κοστίζει τον Μάρτιο του 2010, 120 ευρώ. Τις υπόλοιπες τιμές δεν τις είχε πρόχειρες. Παραθέτω και σχετικό σύνδεσμο για το τι εργαστηριακά προτείνεται να παίρνουμε σε τέτοιες περιπτώσεις, από Σουηδικό διαδικτυακό Ιατρικό βιβλίο (9).
Θέμα: Διευθέτηση της Εν Τω Βάθει Φλεβικής Θρόμβωσης στη Σουηδία. (Αναγνώστηκε 34098 φορές)
6 Ιανουαρίου 2014, 12:00:49