ΠΦΥ -Εκπαίδευση > Συζητήσεις πάνω σε ιατρικά θέματα
ΑΜΕΑ ΚΑΙ ARBS ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ
parpar:
αρα σε ολους τους διαβητικους με συνοδο νεφροπαθεια , γενικα σε ολους με λευκωματουρια και σε ασθενεις με καρδιακη ανεπαρκεια οταν η συγχορηγηση μειωνει τις εισαγωγες στο νοσοκομειο
ειναι οι ενδειξεις που εχουν αποδειξει οφελος για τη συγχορηγηση αμεα με ατ1 αποκλειστες.
ευχαριστω
Zachariadis:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
αρα σε ολους τους διαβητικους με συνοδο νεφροπαθεια , γενικα σε ολους με λευκωματουρια και σε ασθενεις με καρδιακη ανεπαρκεια οταν η συγχορηγηση μειωνει τις εισαγωγες στο νοσοκομειο
ειναι οι ενδειξεις που εχουν αποδειξει οφελος για τη συγχορηγηση αμεα με ατ1 αποκλειστες.
ευχαριστω
--- Τέλος παράθεσης ---
Φαίνεται να υπάρχει γενικευμένη αμφισβήτηση για την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της συγχορήγησης ACH +ARB τόσο
στους ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια όσο και εκείνους με καρδιακή ανεπάρκεια NYHA III IV.
Σχετικά πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι ο συνδυασμός ACH+ARB σε ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια και σημαντική λευκωματουρία δεν είναι
αποτελεσματικότερος θεραπευτικά απο την μονοθεραπεία με ACE και επιπλέον συνδυάζεται με αυξημένο κίνδυνο παρενεργειών.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
Τα δεδομένα για την χρήση του συνδυασμού στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια προέρχονται κυρίως απο την παλαιότερη μελέτη
CHARM, (candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Added trial. Lancet. 2003;362(9386):767–771).
Στην μελέτη Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial) ο συνδυασμός Βαλσαρτάνης με ACE αν και ελάττωσε της εισαγωγές στο νοσοκομείο,
δεν βελτίωσε την θνητότητα.Αντίθετα φάνηκε ότι σε συνδυασμό με β-αναστολείς ,η θνητότητα ήταν αυξημένη.
Τόσο στην VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial Investigaotrs. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both [published correction appears in N Engl J Med. 2004;350(2):203]. N Engl J Med. 2003;349(20):1893–1906.)
όσο και στην ONTAR-GET(Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008;358(15):1547–1559) φάνηκε ότι οι ARBs δεν ήταν αποτελεσματικότεροι των ACE
και ότι η προσθήκη ενός ΑΑΙΙ στην πλήρη δόση Α-ΜΕΑ συνδυαζόταν με
αυξημένη συχνότητα παρενεργειών όπως σοβαρή υπόταση και νεφρική δυσλειτουργία.
Αν και η ONTARGET σημειώνει πιθανό όφελος απο τον συνδυασμό ARB+ACH σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια,στην μελέτη δεν χρησιμοποιήθηκε πλήρη δόση ΑΜΕΑ.
Η αντιμετώπιση της καρδιακής ανπάρκειας στην πράξη μπορεί να είναι αρκετά πολύπλοκη.
Η απόφαση για έναρξη οποιασδήποτε συνδυαστικής θεραπείας προυποθέτει καλή εκτίμηση της αιμοδυναμικής κατάστασης
και της καρδιαγγειακής «δυναμικής» του ασθενούς.
Απο προσωπική εμπειρία μπορώ να πώ ότι είναι πολύ περισσότερες οι περιπτώσεις κατα της οποίες πρέπει να διακοπεί
εντελώς η αγωγή με Α-ΜΕΑ λόγω σοβαρής υπότασης παρά η ανάγκη περαιτέρω καταστολής του άξονα.
Πρόσφατα πάντως δεδομένα δείχνουν μιά απόσταση απο την θεραπευτική προσέγγιση του συνδυασμού ARB+ΑCE και
προσανατολίζονται στην πιο ευρεία χρήση των ανταγωνιστών αλδοστερόνης (σπιρονολακτόνη ,επλερενόνη).
deleteduser:
Την εποχή που βγηκε η CHARM οι ΑΥΑ ΙΙ ειχαν ενα ελάχιστο ποσοστό στην αγορα και εψαχναν τροπο να βρουν θέση στον ήλιο καθως ήταν πολυ ακριβότερα φαρμακα από τους ΑΜΕΑ και δεν ειχαν καταφερει να δείξουν υπεροχή εναντι τους (περαν της παρενεργειας του βηχα). Τοτε οι εταιρείες προωθουσαν πολυ το συνδυασμό ΑΜΕΑ ΑΥΑ ΙΙ χρησιμοποιωντας και τα αποτελέσματα της CHARM (αν δεν με απατά η μνημη μου). Θυμαμαι χαρακτηριστικά μια ομιλία του αγαπημένου κατα τα άλλα "Σπιρτούλη" sponsored by O......n. Παρακολουθησα την ίδια ομιλια απο τον ιδιο ομιλητή μετά από λίγο καιρό στα πλαίσια μαθημάτων υπερτασης υπό το αγρυπνο βλεμμα του Καθηγητη. Εκει προστέθηκε ότι το ιδιο αποτελεσμα με το συνδυασμό μπορει να επιτύχουν και οι ΑΜΕΑ σε υψηλότερες δοσεις!!!
Ενα από τα πρώτα καλα μαθήματα όντως. Τους δε ΑΥΑ ΙΙ ποτε δεν τους συμπάθησα.
GirousisN:
Θεωρώ ότι η συμπάθειά μας ή όχι σε μια φαρμακευτική κατηγορία ΔΕΝ πρέπει να υποδεικνύει και την θεραπευτική μας πρακτική.
Συμφωνώ ότι η προσθήκη ανταγωνιστών αλδοστερόνης όπως φάνηκε στις μελέτες RALES & EMPHASIS-HF έχει ως αποτέλεσμα μεγαλύτερη μείωση της all cause mortality απ΄ότι η προσθήκη ΑΥΑ ΙΙ σε συμπτωματικούς ασθενείς με EF<40% και ήδη βέλτιστη αγωγή με αΜΕΑ και b-blockers. Η προσθήκη λοιπόν ΑΥΑ ΙΙ δεν είναι πλέον η πρώτη επιλογή. Απαιτείται πληρέστερος αποκλεισμός του άξονα, αλλά σε άλλο επίπεδο.
Τελείως διαφορετικά είναι τα πράγματα όσον αφορά τη θεραπεία της νεφρικής νόσου στην οποία συμπεριλαμβάνεται η διαβ.νεφροπάθεια. Εδώ η μείωση της λευκωματουρίας είναι ακρογωνιαίος λίθος.
Στη μεταανάλυση του Annals of Int. Medicine [2008] 417 ασθενών που ανέφερα σε προηγούμενη ανάρτηση, φαίνεται ότι η περαιτέρω μείωση λευκωματουρίας που επιτυγχάνει ο συνδυασμός αΜΕΑ -ΑΥΑ ΙΙ σε σχέση με τη μονοθεραπεία με αΜΕΑ είναι 22% με ότι αυτό συνεπάγεται για την εξέλιξη της νεφρ. νόσου και της βλάβης που έχει προηγηθεί σε όργανα στόχους (νεφρός - καρδία). 2 μελέτες από τις 21 της μεταανάλυσης είχαν αντίθετα αποτελέσματα. Αυτό κάποιες φορές είναι λογικό σε μεμονωμένες μελέτες με μικρό αριθμό ασθενών και όχι καλό έλεγχο της συμμόρφωσης τους. Είναι γνωστό ότι πολλές φορές ασθενείς από φτωχές χώρες λαμβάνουν οικονομικά ανταλλάγματα για τη συμμετοχή τους σε ιατρ. μελέτες. Η γενική τάση είναι όμως είναι αυτή που προαναφέρθηκε.
Τέλος, σαφώς η χορήγηση 2 ομοειδών φαρμάκων έχει περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες απ'ότι η μονοθεραπεία :
1)Όσον αφορά την υπερκαλιαιμία το ρίσκο είναι ανάλογο της προσθήκης ανταγωνιστών αλδοστερόνης .
2) Ο κίνδυνος υπότασης εμφανίζεται στην έναρξη της συνδυαστικής αγωγής, οπότε απαιτείται συχνός και σχολαστικός έλεγχος της ΑΠ το πρώτο διάστημα.
3) Τέλος για τη νεφρ. δυσλειτουργία που ο συνδυασμός προκαλεί να διευκρινίσω τα εξής :
α) κατά μέσο όρο είναι της τάξης του 4 - 8%.
β) είναι πλήρως αποδεκτή εφ'όσον είναι <30% (NKF K DOQI guidelines) γιατί
ι) οφείλεται σε αιμοδυναμικούς λόγους και
ιι) είναι πλήρως αναστρέψιμη με τη διακοπή του φαρμάκου.
deleteduser:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή ΕίσοδοςΘεωρώ ότι η συμπάθειά μας ή όχι σε μια φαρμακευτική κατηγορία ΔΕΝ πρέπει να υποδεικνύει και την θεραπευτική μας πρακτική.
--- Τέλος παράθεσης ---
ΔΕΝ καταλαβαινω την παρατήρησή σου. Η "συμπαθεια" δεν ειναι συναισθηματικής πηγής αλλα βασιζεται σε δεδομένα ιατρικά και οικονομικα. Οι ΑΥΑ ΙΙ έχουν αντικαταστήσει σε πολυ μεγάλο βαθμο τους ΑΜΕΑ στην ελληνική αγορά μολονότι:
1) Παρά τον πακτωλό χρημάτων που επεσε από τις εταιρειες δεν καταφεραν να δείξουν υπεροχη εναντι των ΑΜΕΑ (με μοναδικό συν την σπανια παρενεργεια του βηχα).
2) Ειναι ακριβοτερα (και μέχρι πρόσφατα σε σημαντικό βαθμο) φάρμακα.
3) Οι περισσότερες μεγαλες μελέτες (πχ UKPDS) εξακολουθουν να αποκλείουν τον άξονα με τη χρήση ΑΜΕΑ.
Και δυο ερωτηματα: 1) Θα στηθεί άραγε ποτε μελετη που να συγκρίνει την επίδραση του συνδυασμου με αυτην της χορήγησης ΑΜΕΑ σε υψηλότερες δοσεις σε λευκωματουρία;
2) Μετά την πατάτα των αναστολεων ρενίνης ποιο είναι το επομενο σημείο αποκλεισμού του αξονα που θα επιλεξουν οι εταιρειες τώραπου εμφανίστηκαν γενοσημοι AYA II;
Υ.Γ. Ουτε και τις μετααναλύσεις δεν τις συμπαθώ. Κρύβουν πολλες παγίδες και μαγειρέματα
Πλοήγηση
[0] Λίστα μηνυμάτων
[#] Επόμενη σελίδα
Μετάβαση στην πλήρη έκδοση